短期内，老人接连3次住院！医生疑惑不解时，其他患者的一句话点醒了他丨医起推理吧

先入为主的思考方式，有时会影响我们对病情的正常判断，唯有追根溯源，方能准确找到致病因素。

来源 | 医脉通

作者 | 昼辞

01

正值晚餐时分，值班的小蔡医生正匆忙吃着饭菜……

此时，11床的郑大爷来到医生办公室寻找医生，小蔡医生见状，立即放下筷子，匆匆从休息室赶至办公室。

见医生嘴角还留有未及擦拭的食物残渣，郑大爷似乎找到了交谈的切入点，说道：“哎呀，医生，您刚才正在吃饭吧？有工资就是好啊，我这老头子住院住得连吃饭的钱都快没了，那个呼吸机我就不用了吧，明天给我办出院手续吧。”

说着，郑大爷伸出两只手指，做出了“点钞”的动作。

“这怎么行呢，您才住院四天，带上呼吸机后病情才刚刚有所好转，病还未完全康复，怎么可以现在就出院呢？到时候病情反复加重，再次入院可是会有生命危险的。”小蔡医生边说边用手背擦了擦嘴唇，连忙进行劝解。

慢性阻塞性肺疾病 作为一种肺部的慢性病变，虽然不像心脑血管急症那样会迅速危及患者生命，但在经历反复、多次的急性加重发作后，其 猝死 风险也会急剧上升。

因此，对于拥有漫长且反复发病史的患者而言，很多人可能并未充分重视这一疾病所带来的潜在风险。特别是像郑大爷这样依从性较差的患者，每当气喘等症状稍有缓解，便急于要求出院，结果往往是不断损耗其本已所剩不多的肺功能，最终造成更为严重的健康损害。

02

患者郑大爷为呼吸科“常客”，既往每年均有3~4次因慢阻肺急性加重而入院治疗，此次又因“反复 咳嗽 、咳痰、气促20余年，症状加剧3天”为主诉再次入院。

近期，由于经济拮据，郑大爷未规律使用相关治疗药物。他具有长期大量吸烟史，虽已戒烟5年，但烟雾造成的肺部损伤已日益严重，甚至去年还因“ 自发性气胸 ”而入院一次。此外，他还患有“2型糖尿病、 骨质疏松 、 胃炎 ”等基础疾病，需长期服药。

此次急性加重入院，郑大爷起初拒绝住院，但因活动后气喘严重，最终遵从医嘱。

体格检查显示：可见明显桶状胸，双侧肋间隙增宽，双肺呼吸音减低，可闻及明显干湿性啰音，余查体未见明显异常。

辅助检查结果如下：

➤血气分析：PH 7.74，PCO2 64mmHg，PO2 67mmhg，SO2 97.7%，FiO2 29%，P/F 231mmbg，提示II型 呼吸衰竭 。

➤WBC 13.32×10^9/L，NE% 84.50%，HGB 115g/L，PLT 351×10^9/L，CRP 148.42mg/L。

➤生化全套：白蛋白37.3g/L，乳酸脱氢酶141U/L，肌酸激酶330U/L， 葡萄糖 7.04mmol/L，钠126.2mmol/L，钙1.97mmol/L，总胆固醇6.01mmol/L。

➤凝血组合：FIB 7.59g/L，余正常。BNP正常。

➤胸部CT：符合 慢性支气管炎 、 肺气肿 ，伴左肺上叶尖后段、双肺下叶背段散在感染灶。

图源：作者提供

治疗上，医生予以持续低流量吸氧、“ 头孢哌酮舒巴坦 钠”抗感染、激素抗炎，并辅以化痰止咳平喘处理。

然而，入院后2小时，患者症状改善不明显，复查血气分析提示二氧化碳潴留超过70mmHg，医生建议佩戴无创呼吸机辅助通气。

起初，倔强的郑大爷连连摇头，喘着粗气说：“我不要带什么呼吸机，贵得要命，鼻导管吸氧就可以了，我在家也是吸这个。”

后在老伴的劝解下，他才勉强同意，使用后症状迅速得到改善。

03

经过四天的治疗，郑大爷气促症状明显好转，复查血象及炎症指标显著下降，痰液病原学未检出致病菌。

原本应继续巩固治疗，逐步减量激素，但症状改善后，自觉无大碍的郑大爷因佩戴呼吸机不适拒绝呼吸机治疗，并且自述“没钱吃饭、经济拮据”，强烈要求出院。

尽管医生反复告知其病情疗程尚未完成，可能存在病情加重、反复的风险，郑大爷仍坚持出院。

然而，回家不足48小时，郑大爷因急性加重再次出现在急诊室。小蔡医生无奈地摇摇头，一见郑大爷就说：“您看看，当时说看好了再出院，您老非是不听，这不又难受了吧？”

正值 流感 流行季节，此次入院查出“甲型流感病毒”核酸阳性。询问后得知，郑大爷儿子未接其出院，前次出院回家由老伴骑电瓶车接送，路上可能再次着凉。

第二次入院后，郑大爷依从性仍然较差。医生予以针对性抗病毒治疗，调整抗生素方案后，升高的血象及炎症指标有所下降。

本以为此次症状好转后能顺利出院，不料同样的情况再度发生，出院后不到两天，郑大爷又被送入急诊。

短期内第三次入院，医患双方都表示疑惑不解：虽然患者依从性差、免疫力低下是部分原因，但是否还有其他被忽视的因素？

04

“老爷子，你家里不会有什么有毒的东西吧，你一回家就生病。”隔壁床的病友说者无心，管床医生却听者有意。

对啊，居住环境也是一项重要考虑因素。

郑大爷居住在郊区，生病后几乎未干农活，前两年因肺功能下降明显，子女遵医嘱为其配备了家庭制氧机，平时仅在家活动，偶尔才会出门。

问题是否出在制氧机上？制氧机需用纯净水湿化，若湿化水未及时更换，恐成为“细菌培养皿”。

对于慢阻肺终末期患者，频繁重返入院需考虑的因素包括：

1.患者依从性差：平素用药不规范，对疾病严重性认识不足，症状稍有好转便急于出院，且院外使用药物不规范。

2.不典型病原体、真菌、病毒等感染：由于患者上皮屏障破坏、广谱抗菌药物和 糖皮质激素 应用等危险因素叠加，慢阻肺（尤其是疾病终末期）患者已经成为侵袭性 肺真菌病 的潜在高危人群，极易合并各类病原体感染，包括细菌、真菌、病毒、 结核 等。

3.居住环境因素：患者居住在农村，周围时有焚烧秸秆产生的烟雾；家用制氧机未重视清洁，湿化瓶内液体长时间未更换。这或许能解释患者每每好转出院后，在家不出数日便再度加重入院的原因。

4.其他原因：如劳累、情绪激动、 营养不良 和免疫功能下降等，也可能导致慢阻肺加重。

每一次急性加重对于慢阻肺患者的肺功能都是一次打击，频繁反复加重入院更需慎重对待。

虽然部分患者确实依从性较差，但不一定是唯一原因，医生千万不能忽视了其他潜在诱发因素，及时精确地掌握诱因、控制诱因，减少延误诊治，对于患者预后才更重要。

通过这个病例，笔者也是想与大家共勉：先入为主的思考方式，有时会影响我们对病情的正常判断，唯有追根溯源，方能准确找到致病因素。

责编｜Zelda

封面图来源｜视觉中国

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