急性房颤处理难？杨新春教授详解“救治路径”：4大步骤+3个关键时间点

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整理：肖小燕

审核专家：杨新春教授

“急诊科医生常觉得，冠心病处理有章可循，几步就能到位，但心律失常如房颤，个体差异大，变化快，处理起来更考验功力。”在近日召开的中华医学会第二十七次心血管年会（CSC 2025）暨2025长安心血管病学大会上，首都医科大学附属北京朝阳医院杨新春教授一针见血地指出了临床实践中急性房颤处理的难点。

会上，杨新春教授围绕“急性房颤处理流程”展开深度分享，为与会者梳理了一套清晰、实用的临床决策路径。他强调，抓住四大处理步骤，把控好三个关键时间窗，是高效、安全处理急诊房颤的核心。

一、先搞懂：急性房颤的定义与评估要点

何为急性房颤？杨教授界定，急性房颤发作并非单一类型，而是涵盖三类情况：首次诊断的房颤、阵发性房颤发作期，以及持续性或永久性房颤出现快速心室率且症状明显加重的阶段。其临床特点为症状突然加剧，严重时可出现呼吸困难、心绞痛、晕厥前驱甚至晕厥，根本机制在于心室率过快且不规则，进而诱发各类并发症。

清晰界定急性房颤的范畴和核心表现后，临床需快速进入评估环节，初步评估与常规急诊思路一致：详细询问病史，监测生命体征，完成心电图、心脏超声（尤其是初发者）。若怀疑急性卒中，需行头颅CT。此外，电解质、肝肾功能等实验室检查至关重要，直接影响后续药物的选择与剂量。

二、“四大步骤”破解急性房颤处理难题

杨新春教授强调，急性房颤的处理需遵循“四步走”策略，每一步均有明确的决策靶点与操作规范。

第一步：判断血流动力学，决定是否紧急电复律。这是急性房颤处理的“首要关口”，直接关系到治疗优先级，临床上应掌握以下四点。

1、判断标准：出现以下情况即定义为血流动力学不稳定——临床低血压、严重心肌缺血（如心绞痛、心梗）、急性心功能不全。但需特别注意：房颤本身多不直接导致血流动力学不稳定，需同步排查感染、消化道出血、肺栓塞等背景病因，避免漏诊根本问题。

2、处理原则：不稳定者首选紧急同步直流电复律，尤其是房颤伴预激综合征且心室率＞200bpm（＞250bpm需即刻复律）、症状明显且心室率控制困难的阵发性房颤患者。

3、抗凝配合：所有准备复律的患者均需抗凝，电复律前优先静脉给予普通肝素或低分子肝素；紧急情况下可先复律再立即抗凝，复律后需持续抗凝4周，后续根据卒中风险评分决定是否长期抗凝。

4、禁忌警示：洋地黄中毒与严重低钾血症患者禁用电复律，否则可能诱发室速、室颤等严重心律失常。

第二步：评估卒中风险，尽早启动抗凝治疗。“抗凝是改善急性房颤预后的关键治疗”，杨新春教授着重强调，抗凝启动时机与房颤持续时间、卒中风险直接相关，且需遵循“越早越好”原则，在临床操作中，具体体现为三个关键时间节点：

• 发作12小时内：卒中高风险（CHA₂DS₂-VASC≥2分）患者的抗凝启动时限。

• 发作24小时内：卒中低中风险（CHA₂DS₂-VASC 0-1分）患者的启动节点。

• 发作＞24小时或时长不明：需先规范抗凝3-4周，或经食道超声排除心房血栓后，方可考虑复律。

第三步：控制心室率，为后续治疗“争取时间”。

心室率过快且不规则是急性房颤症状的主要诱因，控制心室率可快速稳定病情。目前临床实践证实，初始将静息心室率宽松控制在每分钟110次以下是合理且易于实现的目标。若患者在此心率水平下症状依然明显，则可进一步采取严格策略，将目标心率降至每分钟80次以下。

药物选择方面，必须依据患者的心功能状态进行个体化决策，临床用药策略主要遵循以下路径：

• 急性发作期优先考虑静脉给药以求快速起效。

• 无器质性心脏病/心功能正常：β受体阻滞剂（比索洛尔、美托洛尔等，适用于交感兴奋状态）、非二氢吡啶类钙拮抗剂（地尔硫卓、维拉帕米，禁用于心衰患者）。

• 心功能不全：优先洋地黄类（西地兰、地高辛，控制静息与睡眠时心室率），效果不佳时选用胺碘酮。

• 慢性心衰：可小剂量β受体阻滞剂联合洋地黄类。

第四步：把握转复时机，选择合适转复方式。

转复窦性心律是改善预后的“更佳治疗”，杨教授指出，临床医生在决策时，应系统考量以下三个层面：

哪些患者优先转复？血流动力学不稳定者、房颤伴预激综合征快心室率者、首次发作或1年内新发房颤者、年轻患者、伴新发心衰或心动过速心肌病者、心室率控制困难且症状明显者、心脏合并症少且左房扩大不明显者，以及有转复意愿或继发于可纠正因素的患者。

何时转复更合适？并非“越快越好”，极早期（1小时内）复律复发率高，与房颤发作初期自主神经紊乱未缓解有关。

• 推荐窗口：发作24-48小时内，此时约60%-70%患者可能自行转复（24小时内自行转复率约60%，48小时内达70%以上）。

• 延迟策略：血流动力学稳定的新发房颤可采取“等等看”策略——先控制心率，若48小时内未自行转复再行复律。转复方式选择如下表1：

表1

药物转复推荐：无器质性心脏病可选普罗帕酮；合并轻度心衰可选胺碘酮、尼非卡兰；严重心衰仅推荐胺碘酮与尼非卡兰（尼非卡兰对心功能影响小，但尖端扭转型室速风险略高于胺碘酮）；房颤合并预激综合征可选用尼非卡兰（兼具转复与减慢心率作用）。

三、总结：急性房颤处理的“核心记忆点”

在汇报的最后，杨教授用三个关键时间点与两大核心原则，为急性房颤处理做了最终梳理：

• 三个时间节点：12小时内启动抗凝（尤其高风险患者）、24小时后考虑复律、48小时后未抗凝者禁止随意复律。

• 两大核心原则：心室率控制（80-110次/分）贯穿全程，早期房颤（1年内）优先节律控制。

此外，杨教授强调，抗凝治疗的核心地位需始终凸显，无论是12小时/24小时的启动节点，还是复律后的后续管理，均需以规范抗凝为前提，复律后需统一抗凝4周，以应对心房顿抑期的血栓风险，4周后再根据CHA₂DS₂-VASC评分决定是否长期抗凝，确保从“紧急干预”到“长期管理”的抗凝连续性。

总体而言，急性房颤的处理需兼顾“紧急救治”与“长期预后”，杨教授的分享为为临床医生提供了可落地的决策框架；同时也提示，急性房颤的处理并非“一刀切”，临床需结合患者的卒中风险、房颤时长、心功能状态等个体情况精准决策。

专家简介

杨新春

• 医学博士，教授，主任医师，博士生导师

• 现任首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心主任、心内科主任，首都医科大学心血管疾病研究所所长。北京市高血压病研究重点实验室主任。

• 兼任美国心脏病学院委员（FACC），欧洲心脏病学会委员会（FESC），美国心律学会委员（FESC），中华医学会心血管病学分会常委、中华医学会心电生理和起搏分会常委、中国医师协会心律学专业委员会副主任委员、中国生物医学工程学会心律学分会副主任委员，北京医学会内科分会前主任委员、北京医学会心血管病分会副主任委员，北京高血压协会副会长、卫计委国家心血管专家委员会委员，卫生部心血管疾病介入培训中心专家委员会专家等。

• 在国内外刊物上以第一作者/通讯作者发表论文220篇，SCI文章28篇，累积影响因子111.896分。主编《急性冠脉综合征》、等多部专著。

• 作为主要完成人曾获国家科学进步奖二等奖1项，中华中医药学会科学技术一等奖1项，中华医学科技奖二等奖1项，北京市科技进步二等奖1项，北京市科技进步三等奖2项，中华医学科技三等奖3项，华夏医学科技三等奖。获2013年全国先进卫生工作者称号，获2009年度赛克勒中国医师奖。

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责任编辑：银子

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