射血分数改善的心力衰竭：定义、流行病学和管理策略一览 | 高分综述

射血分数改善的心力衰竭（HFimpEF）作为一种独特的心力衰竭表型，正获得越来越多的关注。其特征为最初左心室射血分数（LVEF）≤40%，后续改善至>40%。目前的注册研究与临床试验表明HFimpEF的患病率呈上升趋势，这可能与指南指导的药物治疗（GDMT）逐步落实以及定义标准的不断演进有关。尽管HFimpEF患者的LVEF已恢复，但仍面临不良结局风险，其管理仍是当前研究的热点领域。

近日，JACC发表了一篇关于HFimpEF的综述，系统阐述了HFimpEF的定义、流行病学、病理生理机制、预后及治疗策略，并指出当前的临床空白，提出未来研究方向。本文整理要点内容，以飨读者。

中心图

HFimpEF的定义、流行病学和预后

1.定义与指南差异

2021年，美国心力衰竭学会、欧洲心脏病学会心力衰竭协会、日本心力衰竭学会共同提出了HFimpEF的通用定义，即基线LVEF≤40%，后续绝对值增加≥10%，且随访时LVEF>40%。

然而，该定义发布后，各指南对HFimpEF的定义仍存在差异。例如，2022年ACC/AHA/HFSA心力衰竭管理指南将HFimpEF定义为最初LVEF≤40%，后续LVEF>40%，未明确规定LVEF改善的具体幅度；2021年ESC心力衰竭管理指南及2023年指南更新均未明确定义HFimpEF，但认为最初LVEF≤40%，后续改善至≥50%，且仍存在症状的患者应归为HFimpEF，而非射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）。

2.流行病学和预后

由于历史上对HFimpEF缺乏统一的定义，其真实患病率仍不确定（表1）。此外，左心室功能的随访评估时间通常未标准化，这可能影响HFimpEF的识别。在一项涉及9项研究、9491例心力衰竭患者的系统综述和荟萃分析（平均随访3.8年）中，HFimpEF的总体患病率约23%。然而，这些估计值受到HFimpEF定义和研究人群异质性的影响。

相较于持续的射血分数降低的心力衰竭（HFrEF），HFimpEF的预后更好，死亡或住院风险降低约60%。但既往研究表明，高达50%的非缺血性心肌病HFimpEF患者在LVEF改善后的3.5年内仍会出现LVEF下降。观察性研究显示，与HFpEF相比，HFimpEF可能具有更有利的预后。

表1 HFimpEF的患病率和预后

不同病因患者左心室功能改善差异

HFimpEF的病因具有异质性，影响患者预后、管理和长期复发风险。部分病因更易实现LVEF的改善，而另一些病因即使在初期LVEF有所改善，其复发风险也更高。

缺血性心脏病：缺血性心脏病患者LVEF恢复的可能性较低，这可能与心肌损伤及瘢痕组织的范围和程度相关。

非缺血性心肌病：与缺血性心脏病相比，非缺血性心肌病发生左心室逆重构的可能性更高。

✓酒精性心肌病：戒酒和GDMT可以恢复左心室功能。

✓炎症性心肌病（包括心肌炎）：炎症消退可能促进LVEF改善。

✓扩张型心肌病：高达40%的扩张型心肌病患者存在基因突变，发现致病基因变异有助于评估预后并指导器械治疗决策。

✓心动过速性心肌病或心肌病导致的心力衰竭：恢复窦性心律或心率控制后预后良好。

✓应激性心肌病：现被认为是一种尽管LVEF恢复正常但仍持续存在心肌功能障碍的疾病状态，而非良性过程。需持续监测复发风险。

✓心脏瓣膜病：早期干预可促进左心室逆重构。

✓围产期心肌病：LVEF可在36个月内得到改善，但完全恢复情况存在差异。不同地区的研究数据显示，LVEF完全恢复率约为50%~65%。

HFimpEF的治疗策略

1.药物治疗

➤神经激素阻断

✓肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂：在左心室逆重构中发挥核心作用。SOLVD研究显示，依那普利可减小左心室容积；在Val-HeFT研究中，接受缬沙坦治疗的患者亦表现出左心室容积降低及功能改善。

✓醛固酮受体拮抗剂（MRA）：可以进一步促进左心室逆重构。

✓血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）：被认为是目前促进逆重构最有效的RAAS调节疗法。PROVE-HF和EVALUATE-HF研究均证实，与血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）相比，沙库巴曲缬沙坦在左心室结构和功能改善方面更具优势。

➤β受体阻滞剂

β受体阻滞剂在左心室逆重构中发挥关键作用。澳大利亚/新西兰协作组的一项超声心动图亚组研究显示，与安慰剂相比，卡维地洛可显著降低左心室容积并改善LVEF。MOCHA研究进一步证明，卡维地洛在慢性心力衰竭患者中可带来剂量依赖性的LVEF改善和生存获益。CIBIS I研究的超声心动图亚组分析表明，比索洛尔治疗5个月后，患者左心室收缩末期内径显著减小，但舒张末期内径无明显变化。

➤钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）

SGLT2i对左心室逆重构具有有益作用，包括左心室容量降低和LVEF改善。这一结论已在多项临床研究中得到证实，包括EMPA-TROPISM研究、SUGAR-DM-HF研究、EMPIRE HF研究和DAPA-MODA研究。

➤其他心力衰竭药物治疗

✓可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）刺激剂：如维立西呱，已显示出对LVEF的改善作用。

✓肌球蛋白激活剂：如omecamtiv mecarbil，亦具有LVEF改善作用。

✓补铁治疗：如羧基麦芽糖铁，可增强左心室逆重构，尤其在缺铁的心力衰竭患者中。

2.器械治疗

➤心脏再同步治疗（CRT）

CRT与左心室逆向重构相关。BLOCK-HF研究和包括MADIT-CRT研究、REVERSE研究和MIRACLE ICD II研究等在内的Meta分析均显示，CRT可显著降低左心室容积并提高LVEF。

➤左束支起搏

左束支区域起搏（LBBAP）已成为一种有前景的替代治疗方案，已有研究报道其可改善HFrEF患者的LVEF与左心室容积。

➤经导管二尖瓣缘对缘修复术（TEER）

一项纳入23项研究的Mata分析显示，M-TEER与LVEF的改善和左心室容积降低相关。

表2 药物和器械治疗对左心室逆重构的影响

小结

HFimpEF是一种动态变化的心力衰竭表型，其特征是LVEF虽有所改善，但仍持续存在病情恶化及不良结局风险。尽管与持续性HFrEF相比，实现左心室逆重构的患者预后更佳，但其复发风险较高，这凸显了持续监测和维持GDMT的重要性。然而，当前在HFimpEF的长期管理、风险分层及GDMT降级策略等方面，仍存在知识空白。未来的研究需整合生物标志物、先进影像学技术和基因谱分析，这对于完善这一不断变化的心力衰竭人群的个体化治疗策略并改善其长期结局至关重要。

医脉通编译自：Riccardi M, Pabon MA, Bhatt AS, Savarese G, Metra M, Volterrani M, Lombardi CM, Vaduganathan M, Solomon SD, Vardeny O, Inciardi RM. Heart Failure With Improved Ejection Fraction: Definitions, Epidemiology, and Management. J Am Coll Cardiol. 2025 Jun 24;85(24):2401-2415. doi: 10.1016/j.jacc.2025.03.544. PMID:40533130.

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