内科说能用，外科说禁用！急腹症镇痛之争吵了7年，到底听谁的？

面对痛苦呻吟的急腹症患者，一边是内科教材明确建议镇痛，体现人文关怀；另一边是外科教材严厉警告禁用，以免掩盖病情。这场持续了7年的“教科书级”吵架，让一线医生在临床决策中陷入两难。

“医生，快给我用点止痛药吧，太疼了！”

这是临床每天都会上演的场景。然而，对于腹痛原因不明的急腹症患者，这简单的一句诉求，却成了临床医生最难做的决策之一。

更让人困惑的是，被誉为临床“圣经”的国家规划教材——《内科学》与《外科学》——在这个问题上已经针锋相对了整整7年，让许多医生，尤其是年轻医生和规培生们无所适从。

教科书“打架”7年，愈演愈烈

这场争论始于2018年，当时发布的第9版教材首次将分歧摆上台面。

《内科学》：积极镇痛，主张人文关怀

从第9版教材到2024年更新的第10版教材，《内科学》在“腹痛”章节中态度一贯明确：“目前没有证据表明使用止痛剂会掩盖腹部体征或引起病死率，致残率升高”。

第9版《内科学》

第10版《内科学》

其核心建议是：使用小剂量吗啡（如5 mg或0.1 mg/kg），认为这样不仅能缓解患者痛苦，更有助于患者配合检查，从而发现阳性体征。

《外科学》：诊断优先，严禁强力镇痛

与之形成鲜明对比的是，《外科学》的态度同样坚决。在第9版中，它明确规定“诊断尚未明确时，禁用强效镇痛剂”。而在最新的第10版《外科学》中，更是“点名”了《内科学》所推荐的吗啡，将其列入禁用范围，担心其会掩盖病情发展，导致误诊延误。

第10版《外科学》

一边是“建议使用”，一边是“点名禁用”。这场核心教材的“神仙打架”，让身处临床前线的医生们陷入了理论的漩涡。

理论丰满，骨感的是临床

那么，除了教科书，其他的权威声音怎么说？

专家共识已趋向开放。例如，2021年发布的《成人非创伤性急腹症早期镇痛专家共识》就提出了“早期镇痛”概念，支持在初步评估后，即使病因未明，也可由有资质的医生使用镇痛剂。

成人非创伤性急腹症早期镇痛专家共识

但临床现实的双手却依然被束缚。有研究显示，尽管有近半数医生在理论上不反对镇痛，但真正敢在病因明确前用药的，仅占24.2%。

巨大的差距从何而来？

一位三甲医院急诊科主任道出了真相：“教材和共识是理想状态，而临床充满了不确定性。”他进一步解释：“很多时候，我们担心的不是药物本身，而是用药后患者的反应。疼痛一缓解，部分患者的警惕性就松懈了，认为‘不疼=病好了’，依从性急剧下降，拒绝进一步的检查，甚至要求出院。一旦是主动脉夹层、肠缺血等致命性疾病，后果不堪设想。这个责任，谁来承担？”

康迅网曾进行过一次相关的投票，共有185人参与投票。结果显示，77人（41.62%）会用镇痛剂，108人（58.38%）不会用镇痛剂，进一步凸显了临床实际与理想之间的落差。

在理想与现实间走钢丝

在教科书之争和现实困境的夹缝中，一线临床医生们摸索出了一套更具操作性的“中间路线”。

Step1：分级镇痛策略

对于剧痛难忍的患者，为了避免疼痛性休克且体现人文关怀，可酌情使用弱效镇痛药（如非甾体类抗炎药：布洛芬、对乙酰氨基酚）或解痉药（如山莨菪碱）。

对于疑似外科急腹症的患者，需要对强阿片类药物（如吗啡）保持高度警惕，严格遵循外科原则。

Step2：“镇痛-检查”同步进行

用药的同时，必须明确告知患者及家属：“用药是为了缓解您当前的痛苦，便于我们更好地检查，但病因尚未查明，绝不能掉以轻心。”并立刻安排、催促完成关键性检查（如CT、超声等），抓住疼痛缓解后患者依从性稍高的“黄金窗口期”。

Step3：充分沟通与知情同意

任何决策都必须与患者和家属进行充分沟通，告知镇痛的必要性与潜在风险，并获得他们的理解与配合，将医疗决策转化为医患双方的共同责任。

《内科学》与《外科学》长达7年的争论，并非简单的谁对谁错。它反映了现代医学观念的演变：从纯粹的“生物医学”模式，向“生物-心理-社会”综合模式的演进。内科更侧重患者的整体感受与体验，而外科则坚守着诊断明确性的铁律。

对于临床医生而言，这场争论提醒我们，教科书是路标，而非枷锁。最终的决策，需要我们在掌握理论的基础上，结合患者的具体情况、医院的资源配置和自己的临床经验，作出最有利于患者的安全选择。

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您在临床中遇到未明确诊断的急腹症患者，会使用镇痛剂吗？您更倾向于哪种镇痛方案？欢迎在评论区分享您的宝贵经验和见解！