一文总结：心动过速

心动过速指的是心率（bpm）超过每分钟100次。一旦确诊，可以使用12导联心电图来确定心动过速是否有规律或不规律的节律，以及QRS波是否狭窄或宽大。进一步分析心电图可以揭示有助于确定哪种心动过速存在的细节。

这里有一个临床重点知识！正常心率的定义是在60至100次/分钟之间。然而，尽管心率需要超过100次/分钟才能在临床上被认为是心动过速，但在SIRS（全身炎症反应综合征）的诊断标准中，心动过速是超过90次/分钟。

现在，如果患者出现心动过速的症状，首先进行基础生命评估，以确定患者是否稳定。

如果患者心跳加快且有脉搏，则按照ACLS指南中的心动过速（有脉搏）的步骤进行处理。

接下来，保持患者的呼吸道通畅，稳定循环。如果出现低氧血症，应给予氧气吸入或者机械通气，以维持血氧饱和度在90%以上。然后，建立静脉通道，对患者进行持续的生命体征监测，包括血压、心率和脉搏血氧饱和度的指标。

.然后评估不稳定心动过速的症状和体征，包括存在心率超过150次/分、低血压、意识改变、休克症状、缺血性胸痛或急性心力衰竭体征的患者。

在ACLS（高级心脏生命支持）中，如果患者出现不稳定性心动过速，需要立即进行同步电复律（synchronized cardioversion）。这是因为不稳定性心动过速意味着患者的心率过快，并且正在导致危及生命的症状，如低血压、意识改变、胸痛或急性心力衰竭。

现在让我们回到基础生命评估中，讨论一下稳定期的患者。

首先，进行详细的病史询问和体格检查。 心悸患者可能会报告心悸、运动耐受不良、头晕甚至晕厥等症状。 此外，体格检查可能发现患者存在较快心率，如果心率超过每分钟100次，就可以诊断为稳定的心动过速。

接下来，获取12导联心电图，通过评估一个R波到下一个R波之间的间隔一致性来评估心律。 如果每个心搏之间的R-R间期相同，这意味着患者的心律较为规律。

我们用规律的节律来处理心动过速。 首先，评估QRS时限，它对应于QRS复合波的宽度。 如果QRS复合波较窄（小于120毫秒），这意味着存在窄QRS心动过速。 换句话说，起搏点位于心室以上，这意味着你正在处理 房性心动过速（SVT）。

接下来，分析评估心电图上的心房活动。

典型的“窦性”P波位于每个QRS复合波之前，在I、II和aVF导联中呈直立状，这提示可能是窦性心动过速，即起源于窦房结（SA Node ）。

可以回到病史和体格检查中去确定引起交感神经兴奋的原因，这可能是生理性的也可能是非生理性的。

首先，我们从生理刺激开始分析。

如果你的病人出现生理性应激反应，如怀孕、焦虑、疼痛或运动等，请考虑非病理性应激源引起的生理性窦性心动过速。

另一方面，如果个体有急性疾病的证据 ，如 发热、呼吸困难或皮肤 苍白 ，应评估可能导致窦性心动过速的病理性条件，如感染、贫血、脱水或肺栓塞。 在这些患者中，你应该考虑由病理性条件引起的窦性心动过速。

现在，让我们回到非生理性兴奋的原因上来看看。

如果检查没有发现明显的生理原因，但患者报告有心悸、疲劳或晕厥等症状，应评估与体位相关的心率变化，可以在患者从仰卧位改为站立位时检查其心率。

一旦他们站起来，如果他们的心率比基线增加30次/分钟，或者在10分钟内超过120次/分钟，如果没有体位性低血压，就可以诊断出体位性心动过速综合征，简称“POTS”。

另一方面，如果窦性心动过速是有症状的，但与体位变化无关，就可以诊断为非生理性窦性心动过速。

现在让我们回到心电 图上，来看看局灶性心房颤动。

Focal Atrial Tachycardia（局灶性房性心动过速，FAT） 是一种心律失常，源自心房内的单一异常电活动（局灶性），导致心房快速和规律的搏动。与其他类型的室上性心动过速（SVT）不同，FAT的激动源不是在房室结或心房大面积区域，而是来自心房内的某一个特定的“焦点”区域。

在某些室上性心动过速病例中，心房活动显示出形态或偏转异常的P波，但外观一致。 这是局灶性心房颤动，意味着电冲动来自心房外侧房室结以外的一个区域。

现在，让我们来看看房室结折返性心动过速。

典型房室结折返性心动过速（Atrioventricular Nodal Reentrant Tachycardia, AVNRT） 是一种常见的心律失常，发生时心电图上可能无法看到P波，或P波紧靠在QRS波之前或之后。这种情况的特征是心跳过快，通常由房室结内的折返回路引起。

记住下面这个临床要点！患有典型AVNRT的患者通常会报告“颈部跳动”的症状，这是右心房收缩时，由于三尖瓣关闭而产生的症状。

在检查时，你可能会看到颈部脉动，这可以帮助你做出正确的诊断。一旦你怀疑是这种情况，就可以同时做出诊断并治疗AVNRT！静脉注射腺苷或让患者进行迷走神经刺激法，比如劲动脉窦按摩和Valsalva动作等等。如果心动过速突然终止，这极有可能是AVNRT。

Vagal maneuver（迷走神经刺激法）是一种通过刺激迷走神经来降低心率的技术，常用于终止某些类型的室上性心动过速（SVT）。迷走神经是副交感神经系统的一部分，控制着心脏的节律。通过人为激活迷走神经，可以抑制心脏的电传导，尤其是通过房室结的传导，从而减慢心率。有以下几种常用方法：

1.颈动脉按摩（Carotid Sinus Massage）：

• 通过轻轻按摩颈动脉窦（位于下颌角附近的颈动脉），可以直接刺激迷走神经，导致心率减慢。

• 这种方法必须在医生的指导下进行，因为不正确的操作可能导致血压下降或诱发中风风险。

Valsalva动作：

是一种用于增加胸腔内压力的技术，常被用于治疗心动过速，也用于评估心脏功能或耳朵压力平衡。

主要步骤：

• 病人深吸一口气，然后闭住嘴巴和鼻子。

• 同时用力呼气（但不让气流出来），类似于用力排便或吹气球时的动作。

• 这个动作会使胸腔内的压力增大，从而对心血管系统产生作用。

• Valsalva动作还经常用于缓解耳部压力，例如在飞机起飞或潜水时，帮助耳咽管打开，减轻中耳内的压力不平衡。

  
  

下面让 我们来看看 正交房室折返性心动过速（AVRT） 。

如果心电图显示P波总是紧随QRS波，应考虑为正交房室折返性心动过速（AVRT），简称为AVRT。这是一种室上性心动过速，其特点是电冲动以正常的方式沿房室结下行至心室，但随后通过位于房室结外的副通路返回心房，从而形成紧随QRS波后的P波。由于心室的极化正常地通过传导速度快的希-普氏束系统进行，因此QRS波形较窄。

现在，这里有一个临床重点知识 ！ 通过旁路传导的电信号会导致心室提前收缩，这种现象称为预激。 旁路也形成了一种双向环路，可以促进心律失常。 一个典型的例子就是Wolff-Parkinson White综合症，简称WPW。 在WPW中，静息心电图有明显的特征，包括小于120毫秒的短P-R间期、 δ波（ 德尔 塔 波） 和超过110毫秒的QRS时限。

Delta波是指在心电图上出现的宽QRS波之前的早期电活动，表现为一种“锯齿状”或“斜坡状”的波形。这种波形通常在P波和QRS波之间出现。

接下来是伴 快速心室反应的心房扑动 。

现在假设心电图显示不典型的倒置P波，P-P间期表明心房率等于或大于每分钟250次。 P波在II、III和aVF导联中呈负锯齿状出现，其传导速度与心室的比率为2:1或3:1。 这些发现高度提示 伴 快速心室反应的心房扑动 。

好的，让我们换个话题，回到心电图上来评估心律，然后评估QRS时限。

如果患者的心律规律，QRS复合波宽大，即超过或等于120毫秒，首先评估QRS复合波的形态。如果QRS复合波形态相同，且存在房室分离，考虑单形性室性心动过速，简称V-tach。单形性V-tach是最常见的宽大复合波心动过速，通常发生在以前发生过心肌缺血或梗死的患者中纤维组织的传导组织中。

这里有一个临床要点需要记住。还记得我们讨论的附加传导路径导致的正向传导吗？有时，当心房和心室之间存在附加传导路径时，电冲动会以逆向方向移动，从心房通过附加传导路径到达心室，然后通过房室结返回心房。

这与正向传导类似，形成一个再入环路，维持心律失常，但由于通过附加传导路径的室性兴奋速度比通过希氏束-浦肯野系统的速度慢，QRS波宽，描记结果类似于单形性室速。

另一方面，右束支或左束支传导阻滞的存在也可以减慢心室肌的去极化传导速度，导致QRS波宽。 这种传导方式称为异常传导。 当心房活动存在，但出现宽大的快速心律失常时，可以诊断为室上性心动过速伴传导异常。

好了，现在我们已经完成了有规律 心率 的 心动过速的讨论，让我们回到之前讨论的不规则心率的 心动过速。

同样，第一步是评估QRS时限。

如果QRS波狭窄，或小于120毫秒，请评估心电图上的心房活动。如果没有明显的P波且心室反应不规则，那就是伴有快速心室反应的心房颤动。

另一方面，如果你看到P波有3种或更多明显的形态，那么你面临的是多灶性心房性心动过速，简称MAT。

这里有一个重点 临 床知识 ！ 多灶性心房性心动过速（MAT）常见于肺部疾病（如慢性阻塞性肺病）、冠心病和瓣膜性心脏病，以及低镁血症和使用茶碱的患者。 治疗潜在疾病有时可 以终止MAT。 务必避免在肺部疾病患者中使用 β 受体阻滞剂 。

如果心电图显示心率不规则，QRS波形宽大（超过120毫秒），则为不规则宽大复合波心动过速。在此情况下，再次评估每个QRS波形的形态。如果形态不规则，则是多形性室性心动过速或简称多形性V-tach。多形性V-tach通常由急性心肌梗死或肥厚型心肌病引起，因此如果发现这种心律失常，务必评估这些疾病。

如果宽大的QRS波形呈正弦波模式时大时小，则诊断为扭转型室性心动过速。

最后，还有一个重点知识 ！ 扭转型室性心动过速与窦性心律时的延长QT间期有关，这可能为先天性，但也有许多可逆的原因，包括心动过缓、使用 抗心律失常药物、红霉素、潘妥拉明、吩噻嗪类药物、 奋乃静等 或电解质异常，如低钾血症和低镁血症。

实际上，静脉注射镁剂是首选的治疗方法！

以上图片内容来源：Osmosis.org

https://www.osmosis.org/learn/Approach_to_tachycardia:_Clinical_sciences