女子术后3个月持续腹泻、体重暴跌10kg，“元凶”竟藏在常用药里

最可能的诊断是什么？

来源 | 医脉通消化科

病例介绍

患者女性，54岁，因胆总管结石症接受择期腹腔镜胆囊切除术，术中并发十二指肠穿孔，行大网膜补片修补术。术后3个月内，患者因持续腹泻伴体重下降10kg多次再入院。患者有7年多发性硬化病史，长期服用特立氟胺且病情控制良好；同时患有心房颤动，服用阿哌沙班治疗；既往曾接受袖状胃切除术。入院期间行上消化道内镜与结肠镜检查，提示急性非特异性小肠结肠炎、轻度慢性胃炎及十二指肠炎。经考来烯胺、质子泵抑制剂（PPI）及洛哌丁胺治疗后，症状有所改善，遂出院。

出院4周后，患者因直肠出血、腹痛及持续腹泻2周再次于急诊科就诊。

体格检查示下腹部压痛，无腹膜炎体征。初始血液检查显示血红蛋白稳定在9.0g/dL，白细胞计数正常，C反应蛋白升高至29mg/L；电解质紊乱，钾2.7mmol/L、镁0.48mmol/L、磷0.61mmol/L。门静脉期增强计算机断层扫描（CT）显示从盲肠至乙状结肠的肠壁全周性增厚，提示全结肠炎（图A）。

结肠镜检查示盲肠黏膜溃疡（图B），其余受检结肠黏膜充血。盲肠及结肠其他部位活检标本的组织病理学检查（图C）显示：隐窝结构保留伴部分隐窝萎缩、浅表糜烂及浅表上皮损伤（粗箭头所示）；固有层内混合炎症细胞增多，伴隐窝炎及隐窝脓肿形成（细箭头所示）。同时可见隐窝细胞凋亡增加（星号所示，图D）。未见伪膜、隐窝破裂、上皮内淋巴细胞增多、肉芽肿或病毒细胞病变效应，巨细胞病毒免疫组化检测结果为阴性。

粪便艰难梭菌毒素检测结果呈阳性，遂予万古霉素口服治疗。

患者最可能的诊断是什么？

诊断和治疗

答案揭晓：特立氟胺相关性结肠炎和结肠溃疡合并艰难梭菌感染

诊断

鉴别诊断需考虑感染、炎症性肠病，以及肿瘤性、缺血性或药物性结肠炎。

患者组织学特征不符合典型炎症性肠病表现。粪便检测虽检出艰难梭菌毒素，但内镜及显微镜下表现并非典型的伪膜性结肠炎。炎症分布与缺血性疾病不符，且无长期服用非甾体抗炎药、免疫检查点抑制剂等其他可能致病药物的明确病史。

因此，综合评估患者临床病史、用药情况、内镜及组织病理学表现，诊断为特立氟胺相关性结肠炎和结肠溃疡。艰难梭菌感染可能源于特立氟胺及PPI使用导致的肠道菌群失调。

治疗

本例患者在神经科医生的协同指导下停用特立氟胺，并口服万古霉素治疗艰难梭菌感染，腹泻、直肠出血症状显著改善。无需继续使用考来烯胺。停用特立氟胺后6～8周，患者排便频率恢复至基线水平。随访结肠镜检查证实结肠溃疡完全愈合（图E），全结肠炎症程度在组织病理学上有所改善。此后，患者开始接受克拉屈滨治疗多发性硬化症。

病例讨论

特立氟胺是一种广泛用于复发缓解型多发性硬化症的口服单药治疗药物。其通过选择性、可逆性抑制二氢乳清酸脱氢酶（DHODH）影响嘧啶合成，从而减少快速增殖的T淋巴细胞和B淋巴细胞。已知该药可导致胃肠道不良反应，14.7%～17.9%的患者会出现腹泻，通常症状较轻且具有自限性。

多项病例报告显示，特立氟胺与淋巴细胞性结肠炎、具有与乳糜泻相似微观变化的肠炎以及提示克罗恩病的结肠炎相关。Kővári等人曾报道1例类似病例，患者服用特立氟胺期间出现弥漫性结肠充血、炎症及溃疡，同时合并艰难梭菌感染。与本例相似，该患者长期服用特立氟胺且病情稳定，且无提示艰难梭菌感染的典型内镜或显微镜表现。

本例患者合并的艰难梭菌感染可能由多种因素所致。近期一项前瞻性病例对照研究表明，特立氟胺可导致肠道菌群失调，表现为拟杆菌门数量减少、厚壁菌门（尤其是粪肠球菌）数量增加，这些均为已知的与艰难梭菌易感性相关介质。此外，本例患者存在反复住院及使用PPI的情况，这些均是艰难梭菌感染的危险因素。

鉴于特立氟胺半衰期较长（约18～19天），停药可能无法快速缓解症状，因此可使用考来烯胺加速清除。此外，类固醇治疗及柳氮磺吡啶等疾病修饰疗法也被用于该类疾病的治疗。

本病例体现了以复发性或难治性腹泻就诊患者的复杂性，以及持续探究以寻求其他诊断方法、实施恰当治疗并优化患者管理的重要性。

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责编｜Atai

封面图来源｜视觉中国

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