标准与规范丨中国成人癌痛诊疗指南（2025版）

引用本文：中国抗癌协会癌痛整合治疗专业委员会. 中国成人癌痛诊疗指南（2025版）[J]. 中华医学杂志, 2025, 105(36): 3148-3174. DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20250515-01191.

通信作者：谢广伦，郑州大学附属肿瘤医院（河南省肿瘤医院）疼痛康复与姑息医学科，郑州 450008，Email：xieguanglun@126.com；金毅，解放军东部战区总医院疼痛科，南京 210002，Email：kimye@vip.163.com

摘要

癌痛是癌症患者最常见和最令人痛苦的症状之一，与癌症患者的诊断、治疗、生活质量和生存期密切相关。癌痛管理涉及多学科，需要采用多种方法，实施全程化和个体化的管理。鉴于此，中国抗癌协会癌痛整合治疗专业委员会组织国内癌痛治疗领域相关专家，采取循证、以患者为中心和系统整合的策略，从整合医学的视角制订了《中国成人癌痛诊疗指南（2025版）》，对癌痛评估与诊断流程、药物治疗、微创镇痛技术、姑息性抗肿瘤治疗、治疗相关疼痛综合征以及难治性癌痛综合征等相关内容进行规范化指导，从而提升医务人员在癌痛诊断、治疗及综合管理方面的整体能力。

关键词：癌性疼痛；诊断；治疗；指南

疼痛是癌症患者最常见和最令人痛苦的症状之一，与癌症患者的诊断、治疗、生活质量和生存期密切相关。《国际疾病分类》第十一次修订本（International Classification of Diseases 11th Revision，ICD-11）将慢性癌症相关性疼痛（chronic cancer-related pain，CCRP）定义为由原发肿瘤本身或转移引起的慢性疼痛，即慢性癌症疼痛（chronic cancer pain，CCP）和慢性癌症治疗后疼痛（chronic post-cancer treatment pain，CPCTP） ［ 1 ］ ，本指南统一简称为“癌痛”。癌症患者疼痛的总体患病率为44.5%，其中30.6%的患者经历过中度至重度疼痛 ［ 2 ］ 。患者在接受抗肿瘤治疗期间癌痛的发生率约为50.3%，在肿瘤得到有效治疗后为35.8%，在癌症晚期、转移或终末期为54.6% ［ 3 ］ 。因此，有效的癌痛管理对于提升患者生活质量至关重要，也是癌症治疗的关键环节。尽管国内癌痛治疗近年来取得较大进步，但仍面临社会认知度低、癌痛治疗理念落后、药物可及性和规范化治疗不足、癌痛管理能力欠缺等诸多问题。鉴于此，中国抗癌协会癌痛整合治疗专业委员会组织国内相关领域的专家，从整合医学的视角，基于系统检索和证据评价，借鉴国内外成人癌痛诊疗经验，制订《中国成人癌痛诊疗指南（2025版）》（以下简称“本指南”），旨在提升医护人员对癌痛的诊疗和综合管理的整体水平。

第一部分 指南制订方法

一、指南制订工作组

本指南的制订遵循《世界卫生组织指南制定手册》 ［ 4 ］ 及2022年《中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则（2022版）》 ［ 5 ］ 。2023年10月由中国抗癌协会癌痛整合治疗专业委员会牵头正式成立指南工作组，并在国际实践指南注册与透明化平台（International Practice Guidelines Registry Platform， http：//www.guidelines registry.org）完成注册（注册号：PREPARE-2024CN695）。本指南工作组成员均在无利益冲突前提下参与推荐意见的生成。

二、指南制订流程

本指南制订步骤主要包括文献调研、临床问题制订、改良德尔菲法、专家会议讨论以及共识修订等。工作组根据患者人群、干预、对照和结局（Population，Intervention，Comparison and Outcome，PICO）原则和系统文献检索，最初确定了31个临床问题，经过35位专家讨论和2轮投票（专家赞同百分比≥70%），最终确定7个感兴趣的领域，共涵盖26个方面，通过4轮专家讨论会，最终形成56条推荐意见。

三、证据检索

本指南以“cancer pain”“cancer-related pain”“malignant pain”“cancer pain from bone metastases”“post radiotherapy pain”“chronic post cancer medicine pain”“chemotherapy-induced peripheral neuropathy”“chronic post radiotherapy pain”“chronic painful radiation-induced neuropathy”“癌痛”“癌症相关性疼痛”“癌性疼痛”“骨转移癌痛”“化疗后慢性疼痛”“慢性痛性化疗诱导的多发神经病”“放疗后慢性疼痛”“慢性痛性放疗后诱导的神经病”等为检索词，在PubMed、Embase、中国知网（CNKI）、万方数据库等数据库进行广泛检索与回顾，检索时限均为建库至2025年1月。本指南纳入文献的研究对象均为成人（≥18 岁）。指南证据评价工作组由秘书负责，包括3名临床专家和1名循证医学专家，按照系统评价和（或）荟萃分析、随机对照试验、队列研究和病例对照研究的优先顺序构建循证医学证据。

四、证据评价与分级

本指南的制订遵循卫生保健实践指南报告规范（Reporting Items for Practice Guidelines in Healthcare，RIGHT） ［ 6 ］ ，并参考临床实践指南科学性、透明性和适用性评级工具（Scientificity，Transparency，and Applicability Rankings，STAR） ［ 7 ］ 中相关的方法学原则。本指南采用推荐意见分级的评估、制订及评价（Grading of Recommendations Assessment，Development and Evaluation，GRADE）分级体系对纳入的证据进行质量评价与分级 ［ 8 , 9 ］ ，推荐强度分为强推荐、弱推荐和高质量实践声明（good practice statement，GPS）强度，指南专家赞同率≥90%形成GPS推荐。本指南的证据质量与推荐强度分级与定义详见 表1 。

五、指南使用者与应用的目标人群

本指南的使用者为从事癌痛诊疗相关的疼痛科、肿瘤内科、肿瘤外科、放射治疗科、舒缓医学科等医护人员。目标人群为癌痛患者。

六、指南的传播与更新

本指南的形成与发表严格按照RIGHT的要求规范、系统、透明地进行，将通过学术期刊公开发表，利用学术会议、新媒体和推文等多种途径进行宣讲、传播，促进本指南实施。计划在3年内，经评估最新循证医学证据和临床应用情况后再行更新。

第二部分 癌痛治疗的原则与目标

一、癌痛治疗原则

癌痛治疗的原则：注重癌痛患者感受，在药物治疗的同时适时联合抗癌治疗、微创镇痛治疗以及精神心理治疗等，同时注重并发症防治和患者教育，为患者提供更多的协同干预措施并实施全程管理 ［ 10-15 ］ 。

癌痛治疗需注意以下细节：（1）癌痛治疗是对患者进行综合评估后的个体化治疗，应根据患者的病情、躯体和心理状况采取综合治疗和全程管理，持续有效地缓解疼痛 ［ 16 , 17 ］ 。（2）药物不良反应以及对阿片类药物的过度依赖，有时不仅给癌痛患者带来身心痛苦，也给患者的治疗及其家庭、社会带来负面影响。非药物治疗是药物治疗的有效补充，可有效减少镇痛药物的使用、降低药物的不良反应 ［ 16 ， 18-20 ］ 。（3）疼痛及疼痛治疗均可能加重癌症患者的心理负担，而负性心理亦可以加重疼痛的主观感受，因此对癌痛患者应身心兼治 ［ 21 , 22 ］ ；同时注重健康教育，促进癌痛患者正确认识癌症和疼痛、准确地表达癌痛，是癌痛治疗不可或缺的部分 ［ 11 , 12 ， 17 ］ 。（4）除了减轻因疼痛给患者带来的躯体与心理痛苦外，为患者提供更多的协同干预措施，包括针灸、按摩和瑜伽等 ［ 10-14 ］ 。（5）癌痛治疗应尽可能改善和（或）保留患者各项功能，最大限度地满足患者对躯体和社会功能的需求，提高患者生活质量 ［ 22 , 23 ］ 。

二、癌痛治疗目标

1. 缓解疼痛：采取以药物治疗为基础、适时非药物治疗为补充的多模式镇痛，最大限度缓解患者疼痛 ［ 10 ， 16 ， 23 ］ 。

2. 控制不良反应：有效减少药物不良反应及其给患者造成的或潜在的负面影响。疼痛缓解应尽可能不以损失患者正常或残余的躯体功能为代价 ［ 23 ］ 。

3. 关注精神心理状态：及时评估、识别和治疗癌症患者的精神、心理问题，身心同治，避免镇痛药物过度使用或出现与治疗目的不相符的异常用药行为 ［ 22 ， 24 ］ 。

4. 提高生活质量：在改善患者日常生活（如睡眠、饮食和活动）的同时，重视患者的精神生活和社会角色，以多个维度提升患者的生活质量 ［ 22 , 23 ， 25 ］ 。

三、多学科协作

癌痛治疗应以患者为中心，根据患者实际状况和需求，动态地组成多学科团队，可能涉及肿瘤学、姑息医学、疼痛医学、内科学、外科学、药学、康复医学、营养学、中医学、心理学、护理学等众多学科，应利用相应专科的知识和技术，取得一致的决策来缓解疼痛，解决影响疼痛的并发症、合并症、药物不良反应、精神心理问题、营养和护理问题等诸多单一专科不能解决的难题 ［16,19,26-28］ 。

推荐意见1：癌痛治疗应从患者整体角度出发，依靠多学科团队，将现代镇痛技术与抗癌治疗全方位有机结合，同时及时根据社会、环境、心理情况进行调整，为患者提供更多的协同干预措施，使之更加符合患者对高质量生存的需求。（1A）

推荐意见2：以下情况推荐进行多学科协作管理：（1）患者癌痛通过单纯药物治疗效果不佳或者不良反应不能耐受；（2）患者癌痛可以通过多学科协作获得更好缓解，如骨转移相关癌痛；（3）患者合并肿瘤相关并发症需要同时治疗，如营养不良、消化道梗阻、梗阻性黄疸、大量胸腹水、恶性颅高压等；（4）患者合并高血压、心脏病、糖尿病等需要相关科室协助处理；（5）患者在治疗癌痛期间有同时（或后续）进行抗肿瘤治疗的意愿。（1B）

第三部分 癌痛的分类、评估与诊断

一、癌痛的分类

根据癌痛产生的病理生理机制分为伤害性疼痛和神经病理性疼痛，两者兼有之称为混合性疼痛。癌症患者中，三种类型疼痛的发病率分别约为59%、19%和20% ［ 29 ］ 。伤害性疼痛又分为躯体痛（somatic pain，SP）和内脏痛（visceral pain，VP）。

二、癌痛的评估与诊断

癌痛评估应遵循整体、常规、量化、动态评估的原则 ［ 30 , 31 ］ 。通过评估和相关检验、检查，可对癌痛做出诊断，对癌痛治疗做出评价并获得持续改进。癌痛诊断建议遵循ICD-11推荐的分级诊断，有利于实施精准化个体治疗（ 图1 ） ［ 3 ， 32 , 33 ］ 。

图1 癌痛的评估与诊断流程图

注：疼痛危象指新发或在疼痛稳定控制基础上产生的重度疼痛，给患者带来难以忍受的痛苦，常伴有严重的情绪、心理、功能障碍，甚至意识障碍 ［ 34 - 35 ］ ；爆发痛详见本指南第八部分 难治性癌痛和癌痛综合征

推荐意见3：癌痛的评估与诊断是整体持续有效治疗癌痛的必不可少的前提条件。（1A）

第四部分 癌痛的药物治疗

一、治疗原则、常用药物与给药途径

药物治疗是缓解癌痛最主要的治疗方法，也是癌痛治疗最基础的措施。药物治疗的基本原则是：以最低有效剂量、最小不良反应，同时尽可能地优化阿片类药物使用，最大化缓解患者疼痛 ［ 34 ， 36 ］ 。

常用的药物包括阿片类药物、非甾体类抗炎药（nonsteroidal anti-inflammatory drug，NSAID）、镇痛辅助药（如钙离子通道调节剂、抗抑郁药等）。口服是最为常用的给药途径，经皮、经直肠等其他无创给药途径亦较为常见，可根据患者具体情况选择其他方式给药，如皮下/静脉注射、皮下/静脉/鞘内患者自控镇痛（patient controlled analgesia，PCA）等 ［ 34 ， 36 , 37 ］ 。

推荐意见4：口服是癌痛药物治疗中最为常用的给药途径。根据患者具体情况可选择其他给药途径改善患者舒适度、优化疼痛管理和提高生活质量。（1A）

二、阿片类药物

（一）弱阿片类药物和复方阿片类药物

轻、中度癌痛的治疗常使用弱阿片类药物（如可待因、曲马多）和复方阿片类药物（如氨酚待因、氨酚曲马多、氨酚羟考酮、洛芬待因、氢可酮布洛芬等）。弱阿片类药物的镇痛作用具有“封顶效应”。因复方阿片类药物中对乙酰氨基酚具有潜在肝脏毒性，其日剂量应≤2 g ［ 38 ］ 。低剂量强阿片类药物与封顶剂量下弱阿片类药物在达到疼痛稳定缓解的时间上无明显差异，且不增加不良反应，恶心发生率和药物成本更低 ［ 34 ， 37 ， 39 , 40 ］ 。

推荐意见5：中度癌痛可以使用低剂量强阿片类药物取代弱阿片类药物。（1A）

（二）强阿片类药物

强阿片类药物适用于中、重度癌痛的治疗，常用药物有丁丙诺啡、他喷他多、吗啡、羟考酮、氢吗啡酮、芬太尼、美沙酮等 ［ 31 ， 34 ， 36 , 37 ， 40 ］ 。目前尚无明确证据提示哪一种药物镇痛效果更好，应根据药物特性（如剂型、半衰期、生物利用度、作用持续时间）、患者疼痛性质、个体偏好、躯体状况（如肝功能/肾功能不全等）合理选择，同时兼顾药物经济学效益。羟考酮-纳洛酮复方制剂可以有效降低阿片类药物诱导的肠功能障碍（opioid-induced bowel dysfunction，OIBD） ［ 41 ］ 。此外，慢性癌痛治疗不推荐使用阿片受体激动-拮抗剂（如地佐辛、布托啡诺、喷他佐辛、纳布啡等）、哌替啶和安慰剂 ［ 31 ， 34 ， 42 , 43 ］ 。

阿片类未耐受患者是指未长期每日接受阿片类镇痛药治疗的患者，因此这些患者没有产生明显耐受性。阿片类耐受患者包括长期每日接受阿片类镇痛药治疗的患者。美国食品药品监督管理局将耐受性确定为每天接受至少25 μg/h芬太尼贴剂或每天至少服用60 mg吗啡或每天至少口服30 mg羟考酮或每天至少口服8 mg氢吗啡酮或等镇痛剂量的另一种阿片类药物，持续用药1周或更长时间 ［ 34 ］ 。

推荐意见6：推荐强阿片药物用于中重度癌痛治疗，不推荐应用阿片受体激动-拮抗剂、哌替啶和安慰剂。（1A）

推荐意见7：芬太尼透皮贴剂（transdermal fentanyl patch，TFP）和美沙酮不推荐用于阿片类药物剂量滴定、缓解爆发痛（breakthrough cancer pain，BTcP）或不稳定性疼痛。（1A）

推荐意见8：推荐美沙酮片剂用于其他阿片类药物镇痛效果欠佳或药物不良反应不能耐受者，或需要大剂量阿片类药物（等效口服吗啡剂量≥300 mg/d）才能充分缓解的癌痛。（1A）

推荐意见9：推荐丁丙诺啡透皮贴剂（transdermal bupreenorphine patch，TBP）或美沙酮片用于合并阿片类物质使用障碍、慢性肾功能不全或伴有神经病理性疼痛特征的慢性癌痛患者。（1A）

（三）阿片类药物剂量滴定

1. 滴定目的：通过剂量滴定确定阿片类药物的适当剂量，迅速缓解疼痛、避免药物过量导致的不良反应、使不同药物及剂型间平稳转换，从而获得精确的维持治疗剂量。

2. 滴定方法：结合患者疼痛程度、药物治疗安全性和便利性进行个体化滴定，推荐首选短效阿片类药物作为滴定用药，也可采用长效阿片类药物作为背景滴定用药 ［ 13 ， 34 ， 44-46 ］ 。

（1）短效阿片类药物滴定：对于阿片类药物未耐受者，建议起始口服5~15 mg吗啡片（或其他等效剂量的短效阿片类药物）。对阿片类药物耐受者，以滴定前24 h阿片类药物总剂量的10%~20%作为起始剂量，疼痛获得充分改善时确定有效剂量并转换为相应的长效阿片类药物，同时给予相应剂量的短效阿片药物处理BTcP（ 图2 ）。对于器官功能不全（肾功能/肝功能不全、慢性呼吸系统疾病导致的呼吸功能不全）、睡眠-呼吸暂停综合征和（或）体能状态不佳的终末期患者需谨慎滴定，应降低滴定剂量、延长给药时间。对于重度疼痛、疼痛危象、难治性癌痛患者推荐皮下或静脉PCA滴定。滴定过程中可以根据疼痛的病理生理特征，联合使用辅助性镇痛药物，如NSAID和（或）钙离子通道调节剂和（或）抗抑郁药等。

图2 癌痛药物治疗短效阿片类药物滴定流程图

注：NRS为数字等级评定量表；PCA为患者自控镇痛

（2）长效阿片类药物滴定：对于阿片类药物未耐受者，推荐起始口服吗啡缓释片10~30 mg或其他等效剂量的长效阿片类药物（如羟考酮缓释片等），根据 图3 所示滴定流程，增加长效阿片类药物剂量。对阿片类药物耐受者，将前24 h阿片类药物总剂量转换为等效剂量的长效阿片类药物（如吗啡缓释片、羟考酮缓释片），根据 图3 所示滴定流程，增加长效阿片类药物的剂量。如果出现BTcP，则解救剂量为前24 h阿片类药物用药总剂量的10%~20%。24 h后再次评估患者疼痛强度和不良反应，并根据疼痛程度进行相应剂量调整，直到疼痛控制稳定。

图3 癌痛药物治疗长效阿片类药物滴定流程图

注：NRS为数字等级评定量表

推荐意见10：推荐首选短效阿片类药物行剂量滴定，也可根据患者具体情况采用长效阿片类药物作为背景滴定用药。对于重度疼痛、疼痛危象、难治性癌痛患者推荐皮下或静脉PCA滴定。（1A）

（四）阿片类药物维持治疗

阿片药物维持治疗是指疼痛患者通过剂量滴定，疼痛得到充分缓解后，继续原阿片药物治疗或转换为其他等效阿片药物的持续治疗。维持治疗的目标：数字等级评定量表（numerical rating scale，NRS）<3分，24 h内需要通过药物解救BTcP次数≤2次 ［ 46 , 47 ］ 。

长效阿片类药物可以维持8~12 h甚至更长时间的稳定血药浓度，发挥稳定的镇痛效果，除用于滴定外，还常用于癌痛的维持治疗，如吗啡、羟考酮、氢吗啡酮的缓释制剂、TBP和TFP等。长效阿片类药物应按时用药，不建议同时使用≥2种长效阿片类药物。应同时给予短效阿片类药物解救BTcP ［ 31 ， 34 ， 46 , 47 ］ 。与其他具有镇静作用的药物（如苯二氮䓬类、加巴喷丁等）联合使用时需防止过度镇静或呼吸抑制 ［ 34 ， 36 , 37 ］ 。

当疼痛缓解不足时应及时调整剂量。计算前24 h阿片类药物的总剂量，按轻度疼痛（NRS≤3分）增量25%~50%，中度疼痛（4分≤NRS≤6分）增量50%~75%；重度疼痛（NRS≥7分）增量75%~100%调整，同时相应调整解救剂量 ［ 31 ， 36 ］ 。在维持治疗中，应关注阿片类药物与其他药物（如对细胞色素P450 3A4酶/细胞色素P450 2D6酶具有诱导或抑制作用的药物）的相互作用，以及可能引起疼痛的其他因素（心理/精神/社会因素等） ［ 34 ， 36 ］ 。

如经2~3轮剂量调整后，疼痛未获得充分缓解或药物不良反应不能耐受，推荐阿片类药物轮替、改变给药途径或经评估后实施微创镇痛治疗 ［ 34 ， 44 , 45 ， 48 ］ 。

推荐意见11：推荐长效阿片类药物用于癌痛的维持治疗，同时给予短效阿片类药物解救BTcP。（1A）

推荐意见12：经2~3轮剂量调整后，疼痛未获得充分缓解或药物不良反应不能耐受：推荐阿片类药物轮替、改变给药途径（皮下或静脉PCA给药）、或经评估后实施微创镇痛治疗。（1A）

（五）药物耐受与阿片诱导的痛觉过敏

阿片耐受（opioid tolerance，OT）和阿片诱导的痛觉过敏（opioid-induced hyperalgesia，OIH）是阿片类药物使用过程中常遇到的问题。OT临床表现为持续给予阿片类药物后镇痛作用逐渐减弱甚至消失，此时，除便秘之外的不良反应（恶心、瘙痒、镇静）亦逐渐减轻甚至消失，需增加阿片类药物剂量才能获得同等镇痛效果。OIH表现为与原始疼痛不同性质或范围的疼痛，或者无疾病进展下的阿片类药物疗效降低，增加阿片类药物剂量反而加重疼痛。此时需要减少药物剂量、阿片类药物轮替或多模式镇痛，必要时寻求疼痛或姑息医学等相关专科医师会诊 ［ 49 , 50 ］ 。

推荐意见13：如OT或OIH处理困难，可寻求疼痛、姑息医学等相关专科医师帮助。（1B）

（六）阿片类药物轮替

阿片类药物轮替是指从一种阿片类药物转换使用另一种阿片类药物的过程。轮替对20%~44%的癌痛患者是必要的，40%~80%的癌痛患者通过轮替可以优化镇痛效果 ［ 34 ， 36 , 37 ， 51 ］ 。不同阿片药物转换时均以每日等效口服吗啡剂量（oral morphine equivalent daily dose，OMEDD）为参照，常用阿片类药物转换系数见 表2 。根据前24 h内正在使用的阿片类药物剂量（包括长效阿片类和用于解救的短效阿片类）可换算为等效剂量的新阿片类药物。如轮替前疼痛已充分缓解，且患者对阿片类药物耐受，轮替后新阿片药物起始剂量减少25%~50%；如轮替前疼痛缓解不足，轮替后新阿片类药物起始剂量无需调整；如患者存在器官功能受损（如肝/肾功能不全），轮替后阿片类药物起始剂量减少25%~50%，或进一步滴定、调整剂量直至达到预期镇痛效果。如果改用美沙酮，剂量应减少75%~90%，起始剂量不应超过30 mg/d ［ 34 ， 36 , 37 ， 51 ］ 。TFP的轮替以及其他阿片类药物轮替为口服美沙酮 ［ 34 ， 36 ， 42 ， 51-54 ］ 需谨慎。

推荐意见14：对于不能耐受目前使用的阿片类药物不良反应、因病情变化剂型不适用或调整剂量后仍无法充分缓解疼痛者，推荐阿片类药物轮替。（1A）

推荐意见15：TFP轮替：（1）口服吗啡转换为TFP推荐转换比率：200 mg/24 h口服吗啡=100 mg/h TFP。（2）芬太尼静脉/皮下PCA转换为TFP时转换系数为1∶1。（3）TFP轮替为口服吗啡时需谨慎或推荐重新进行剂量滴定。（1B）

推荐意见16：其他阿片类药物轮替为口服美沙酮：（1）OMEDD<300 mg/d时推荐参照美国国立综合癌症网络成人治疗癌痛指南2024年第三版 ［ 34 ］ 推荐的方法（1A）。（2）OMEDD≥300 mg/d时推荐3 d转换法或者按需转换法（1B）。（3）美沙酮血药浓度达到稳定需要3~7 d，个别患者长达25 d，由于其潜在的风险，建议住院完成轮替（1B）。（4）阿片类药物未耐受患者使用盐酸美沙酮片，或其他阿片类药物转换为美沙酮时，建议咨询有经验的医师，在转换中需要更为频繁的评估（1B）。

（七）肝、肾功能不全癌痛患者阿片类药物的使用

1. 阿片类药物用于肝功能不全癌痛患者：建议应根据阿片类药物的特性、肝功能状态（按Child-Pugh分级）合理选择药物和调整剂量（ 表3 ） ［ 34 ， 55 ］ 。

2. 阿片类药物用于肾功能不全癌痛患者：肾功能不全可导致阿片类药物原型或活性代谢产物排除延缓、药物过量，因此应酌情减量（ 表4 ） ［ 34,55-57 ］ 。肾功能分级、评估的主要指标为估算的肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）。晚期癌症患者伴有水肿、恶病质、低蛋白血症，或出现急性肾功能不全时，仅凭eGFR容易高估肾功能状态。

（八）阿片类药物的减量和停药

出现以下情况时应考虑逐渐减少或逐步停用阿片类药物 ［ 34,37,47,57,58 ］ ：（1）原发疾病改善或急性疼痛综合征（如黏膜炎）缓解良好、无或偶尔出现BTcP、非阿片类药物可充分缓解疼痛，阿片类药物剂量可每4周减少5%~20%。（2）阿片类药物不良反应不能耐受的轻度疼痛（NRS≤3分）患者，应按当前剂量减少10%~25%，然后重新评估。（3）病情迅速恶化，出现明显镇静、呼吸减慢，应按当前剂量减少50%~75%，待病情稳定后重新评估和剂量滴定。（4）如果阿片类药物可以减少到最小可用剂量，且服用频率<1次/d时，可以停用。

推荐意见17：除非危及生命或出现严重不良反应，否则不推荐突然停用阿片类药物。（1A）

（九）阿片类药物不良反应及处理

阿片类药物不良反应的管理是癌痛整体治疗和全程管理的重要组成部分，需及时评估和处理。常见药物不良反应包括便秘、恶心/呕吐、瘙痒、尿潴留、镇静、呼吸抑制等。除便秘外，其他药物不良反应会随着时间的推移逐渐改善。

1. 阿片诱导的便秘（opioid induced constipation，OIC） ［ 34 ， 59 ］ ：（1）保证足够的膳食纤维和液体摄入；口服刺激性泻药（番泻叶2~8片/d）或聚乙二醇水溶液［17 g聚乙二醇/8盎司水（1盎司=29.57 ml）］可用于预防。（2）新近出现的便秘，建议联合使用镇痛辅助药物来减少阿片类药物的用量。（3）如果持续便秘，可口服乳果糖（15~45 ml/d）、麻仁润肠丸（1~2丸/次，2次/d）或聚乙二醇钠钾散（1包/次，2~3次/d）。（4）高危患者（如原有便秘病史、OIC等）轮替为羟考酮-纳洛酮复方制剂可减少便秘的发生或缓解便秘 ［ 41 ］ 。（5）难治性便秘患者鞘内给药或通过微创镇痛治疗可减少甚至逐步停用全身阿片类药物 ［ 35 ， 44 , 45 ， 59 ］ 。

2. 恶心、呕吐 ［ 34 ， 59 ］ ：（1）一线药物：口服甲氧氯普胺（10~15 mg/次，4次/d）、丙氯拉嗪（10 mg/6 h，按需给药）或氟哌啶醇（0.5~1.0 mg/6~8 h，按需给药）。（2）可替代药物：口服昂丹司琼（8 mg/次，3次/d）或格拉司琼（1 mg/次，2次/d）、奥氮平（2.5~5.0 mg，睡前给药）等。（3）如果恶心持续>1周，需重新评估，排除其他原因，不能缓解者可考虑阿片类药物轮替、鞘内给药或其他微创镇痛治疗减少全身阿片类药物用量。（4）呕吐高危患者（如首次使用阿片类、既往呕吐史）可预防性使用昂丹司琼、格拉司琼等 ［ 31,34,59,60 ］ 。

3. 瘙痒 ［ 34 ， 59 ］ ：（1）瘙痒伴有皮疹、荨麻疹或呼吸短促时，应考虑阿片类药物过敏，重新选择另一种阿片类药物。（2）药物治疗：西替利嗪（5~10 mg/d，口服或静脉推注）、苯海拉明（25~50 mg/6 h，口服或静脉推注）、异丙嗪（25 mg/12 h，肌内注射）。（3）药物治疗失败时，考虑阿片类药物轮替或小剂量纳洛酮持续静脉输注（0.25~1.00 μg·kg⁻¹·h⁻¹），在缓解瘙痒同时不会降低阿片类药物镇痛作用。

4. 谵妄 ［ 34 ， 59 ］ ：（1）排除其他可能导致谵妄的因素（如感染、高钙血症、中枢神经系统异常、疾病转移、其他精神类药物或无法控制的疼痛等）。（2）降低阿片类药物剂量或轮替使用另一种阿片类药物。（3）药物治疗：氟哌啶醇（0.5~2 mg/4~6 h，静脉注射）、奥氮平（2.5~5 mg/6~8 h，口服）、利培酮（0.25~0.5 mg/次，1~2次/d，肌内注射）。

5. 尿潴留 ［ 34 ， 59 ］ ：（1）诱导排尿：流水诱导、膀胱按摩或下腹部（膀胱区）热敷等；（2）药物治疗：坦索罗辛（0.2 mg/次，1次/d，口服）；（3）导尿或留置导尿管（2~3 d），如不能缓解需重新评估，排除其他因素或专科处理。

6. 镇静：建议采用帕赛罗阿片类药物相关镇静量表（Pasero Opioid-induced Sedation Scale，POSS）评估阿片类药物引起的镇静等级（ 表5 ），并依此调整阿片类药物剂量 ［ 34 ， 45 ， 59 ］ 。

7. 呼吸抑制 ［ 59 ］ ：镇静通常先于呼吸抑制发生，镇静水平进行性加重时需警惕呼吸抑制的发生。呼吸频率减慢是阿片类药物呼吸抑制的特征，呼吸频率<10次/min可能是呼吸抑制的早期体征，如呼吸频率<8次/min需立即处理，包括：（1）减少阿片类药物剂量、延长给药间隔或暂停使用；（2）密切监测脉搏氧饱和度（pulse oxygen saturation，SpO2），SpO 2<90%时应予鼻导管或面罩吸氧，必要时无创呼吸支持，直至呼吸状态改善；（3）如患者病情不稳定或反应迟钝，可考虑纳洛酮拮抗（0.4 mg/10 ml纳洛酮，1~2 ml/30~60 s静脉推注，直至症状改善），如患者10 min内对纳洛酮无反应，且纳洛酮总剂量达到1 mg，应考虑导致神经系统状态变化的其他原因。

推荐意见18：针对难治性便秘，推荐改变给药剂型（如羟考酮-纳洛酮复方制剂轮替），或改变给药途径（如鞘内给药）或通过微创镇痛治疗减少全身阿片类药物的使用剂量。（1B）

推荐意见19：推荐对呕吐高危患者（如首次使用阿片类、既往呕吐史）预防性使用5-羟色胺3受体拮抗剂。（1A）

（十）阿片类药物使用风险与风险缓解策略

1. 阿片类药物依赖与成瘾：阿片类药物依赖包括躯体依赖和精神依赖。前者主要表现为“阿片戒断反应”，当阿片类药物骤然停药或减量，机体会出现焦虑、易怒、寒战、出汗、关节痛、流泪、恶心、呕吐、腹部绞痛、腹泻等戒断症状。精神依赖即“成瘾”，表现为用药失去控制、强迫性使用，尽管受到伤害患者仍继续和渴望使用药物，但精神依赖将严重损害生活质量。

2. 阿片类药物滥用：药物滥用指为了获得理想的精神或生理效应，有意、非治疗性地使用药物，即使只用药1次。在长期使用阿片类药物的患者中，阿片类药物滥用的发生率为21%~29%，滥用会导致阿片类药物成瘾 ［ 61-63 ］ 。

3. 阿片样物质使用障碍（opioid use disorder，OUD）：OUD被认为是一组与阿片类药物相关的认知、行为和心理症状，提示个体存在明显的与阿片类药物相关问题时仍继续使用 ［ 64 ］ 。长期使用阿片类药物的癌痛患者中，8%~12%会出现OUD，导致长期过量使用，对免疫功能产生显著的负面影响，并有可能增加癌症复发和死亡风险。

4. 风险缓解策略：（1）评估工具选择：在阿片类药物使用前，推荐使用癌痛患者筛查及阿片类药物应用评估（screener and opioid assessment for patients with pain-revised，SOAPP-R）和（或）阿片类药物风险评估工具（opioid risk tool，ORT）进行评估；在阿片类药物使用过程中推荐使用阿片类药物滥用状况量表（current opioid misuse measure，COMM）进行实时监测评估 ［ 34 ， 61 ］ 。（2）预防及处理 ［ 34 ， 62 ］ ：向患者以及家属宣教阿片类药物治疗的潜在风险和获益、合理使用与储存等。癌症幸存者如需要长期使用阿片类药物，应尽量使用低剂量并及时随访。对与合并OUD的慢性癌痛患者，推荐使用美沙酮、TBP进行疼痛管理。对于高风险OUD患者，应尽早转诊至疼痛科、介入科，通过微创镇痛或介入治疗予以足够镇痛，最大限度地减少阿片类药物应用。多学科诊疗干预，通过临床姑息医学专家和精神心理专家、OUD专家、社会服务机构合作等协调治疗。

推荐意见20：在治疗癌痛的同时，应关注、评估、预防和治疗OUD。（1A）

三、对乙酰氨基酚和NSAID

（一）对乙酰氨基酚

对乙酰氨基酚可通过抑制中枢神经系统环氧合酶（cyclooxygenase，COX）发挥镇痛和解热作用（对外周COX抑制微弱）。癌痛治疗中，对乙酰氨基酚常用于缓解轻、中度和重度癌痛 ［ 38 ， 65 ］ 。对于使用免疫检查点抑制剂（如环孢素、他克莫司、雷帕霉素、霉酚酸脂、环磷酰胺等）的癌痛患者慎用对乙酰氨基酚 ［ 66 ］ 。

（二）NSAID

NSAID主要通过抑制外周和中枢的COX，减少前列腺素和血栓素的合成，发挥抗炎、镇痛和解热作用，其中镇痛作用具有“封顶效应”。在癌痛治疗中，轻度疼痛首选NSAID，中、重度癌痛通常作为辅助镇痛药，对炎症性疼痛具有良好效果，可以减少阿片类药物的剂量和不良反应。

根据NSAID对COX 2抑制选择性大小，分为非选择性（布洛芬、双氯芬酸等）和选择性（塞来昔布、依托考昔、帕瑞昔布钠等）COX 2抑制剂。癌痛治疗中常用NSAID见 表6 。非选择性NSAID同时抑制COX 1和COX 2，常见的不良反应有消化道黏膜损伤甚至出血、凝血功能障碍以及肾功能损害等；选择性COX 2抑制剂对胃肠道、肾功能影响较小；NSAID抑制前列环素合成，可能导致心血管和血栓形成事件风险增高。

抗肿瘤药物，尤其是某些化疗药物也可能对消化道黏膜产生直接的不良反应，与NSAID协同进一步增加了消化道出血的风险。这些药物包括：（1）抗代谢药物：如氟尿嘧啶和卡培他滨（引起胃肠道黏膜损伤）；（2）微管稳定剂：如紫杉醇和多西他赛（影响胃肠道黏膜上皮细胞的分裂和功能）；（3）表皮生长因子受体抑制剂：如西妥昔单抗和帕尼单抗（引起皮肤和黏膜的炎症反应）；（4）某些靶向治疗药物：如贝伐珠单抗会影响血管的完整性，增加消化道出血风险 ［ 67 , 68 ］ 。因此，在使用这些药物时需密切监测消化道症状，并采取预防措施 ［ 67-70 ］ ，如使用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂减少胃酸分泌以降低消化道出血的风险。对于需要长期服用NSAID者，推荐使用选择性COX 2抑制剂。

推荐意见21：癌痛治疗应合理使用NSAID，以最低有效剂量、在最短时间内使用，避免两种NSAID联合使用，避免与皮质类固醇、其他抗血小板/抗凝药物或低剂量阿司匹林同时使用。某些抗癌药物与NSAID联合应用可能增加消化道出血的风险。（1A）

四、钙离子通道调节剂与抗抑郁药

（一）钙离子通道调节剂

钙离子通道调节剂如加巴喷丁 ［ 71 ］ 、普瑞巴林 ［ 72 ］ 是癌痛治疗中常用的镇痛辅助药，与中枢神经系统电压依赖性钙通道α2-δ亚基结合后，通过阻断钙离子通道减少多种钙依赖性神经递质（谷氨酸、去甲肾上腺素和P物质等）的释放发挥镇痛作用。常用钙离子通道调节剂见 表7 ，主要不良反应包括眩晕、疲劳、嗜睡等，但多数不良反应为轻、中度，且呈剂量相关性。肾功能不全者需酌情减量和（或）延长给药时间。轻度肾功能不全患者无需剂量调整，中度和重度肾功能不全患者每日使用剂量分别调整为肾功能正常患者临床治疗剂量的1/2和1/4。新型常用钙离子通道调节剂 ［ 13 ］ ，如克利加巴林对α2-δ1亚基具有高度的靶点选择性与结合力，起效迅速、耐受良好、无需剂量滴定 ［ 73 ］ ；美洛加巴林与α2-δ亚单位解离慢、选择性高，作用强且不良反应少 ［ 72 ， 74 ］ 。钙离子通道调节剂已经成为癌症相关神经病理性疼痛（cancer-related neuropathic pain，CNP）治疗最常用的药物 ［ 13 ， 31 ， 75 ］ 。

（二）抗抑郁药

癌痛治疗中最常用的抗抑郁药物为三环类抗抑郁药（tricyclic antidepressant，TCAs），如阿米替林、去甲替林等；选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（selective serotonin-reuptake inhibitor，SSRI）和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（serotonin-noradrenaline reuptake inhibitor，SNRI），如度洛西汀、文法拉辛。抗抑郁药的镇痛效果不依赖于其抗抑郁作用，有效镇痛剂量通常低于抗抑郁症状所需的剂量，且镇痛作用起效早于抗抑郁作用。癌痛治疗最常用的抗抑郁药为阿米替林和度洛西汀 ［ 13 ， 75 ］ 。度洛西汀起始剂量为20~30 mg/d；用药1周后，在可耐受的情况下，根据需要增加至60 mg/d。使用升高5-羟色胺的药物或5-羟色胺类药物时，如复合使用曲马多、选择性SSRI时，需警惕5-羟色胺综合征的风险。对于肝、肾功能不全的患者需要调整剂量。

推荐意见22：钙离子通道调节剂（加巴喷丁、普瑞巴林、美洛加巴林、克利加巴林）与抗抑郁药（阿米替林、度洛西汀）均可作为治疗CNP的一线辅助镇痛药，与阿片类药物联合使用可减少后者的剂量。（1B）

五、其他辅助用药

除了以上药物外，癌痛治疗中常用的辅助药物还包括局部麻醉药、镇静催眠药、糖皮质激素（glucocorticoid，GC）等。在特定的情况下，这些药物可改善癌痛患者的全身或局部症状，起到增强镇痛、减少阿片类药物剂量和不良反应、抗焦虑和改善睡眠等效果。

（一）镇静催眠药

镇静催眠药是WHO姑息治疗的基本药物。常用的镇静催眠药有苯二氮䓬类和非苯二氮䓬类药物 ［ 14 ， 76 ］ 。

1. 苯二氮䓬类药物：作用于中枢苯二氮䓬受体，促进中枢神经系统抑制性神经递质γ-氨基丁酸（γ-aminobutyric acid，GABA）与GABA受体的结合，增强GABA能神经元介导的突触抑制，发挥中枢抑制效应，具有抗焦虑、抗惊厥、镇静催眠和肌肉松弛等作用。常用药物包括地西泮、劳拉西泮、氯硝西泮、阿普唑仑、咪唑安定等。（1）对于癌痛伴失眠、焦虑患者，首选口服给药，小剂量起始，抗焦虑剂量通常小于镇静催眠剂量。（2）临终镇静选择静脉或者皮下持续输注，如咪唑安定，初始剂量0.5~1 mg/h。（3）阿片类药物联合苯二氮䓬类药物可增加患者呼吸抑制、过度镇静和药物相关的死亡风险，需谨慎评估、合理用药和加强监护。（4）氟马西尼（苯二氮䓬类受体拮抗剂）可有效唤醒，改善苯二氮䓬类药物中毒所致的呼吸抑制。

2. 非苯二氮䓬类药物：选择性作用于GABA A受体上的α 1亚基，发挥强效镇静催眠作用，无抗焦虑、抗惊厥和肌松等作用。常用药物包括唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆、扎来普隆等。（1）主要用于改善癌痛患者短暂性失眠，延长睡眠时间（佐匹克隆和右佐匹克隆）。（2）唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆连续服用最长不超过4周，超过4周需要重新进行临床评估。扎来普隆持续用药限制在7~10 d。（3）与阿片类药物联合使用时仍需警惕过度镇静和呼吸抑制。

（二）GC

GC是肾上腺皮质激素的一种，具有抗炎、抗过敏、抗休克、影响代谢等作用，分为短效（半衰期8~12 h）、中效（半衰期12~36 h）和长效（半衰期36~54 h）GC，常用于慢性癌痛的管理 ［ 34 ， 77 ］ 。

1. 与局部麻醉药联合局部给药用于神经阻滞，推荐使用中、长效GC，常用药物为曲安奈德、甲泼尼龙或倍他米松。

2. 全身给药用于肿瘤压迫脊髓或神经相关的神经病理性疼痛、颅内肿瘤或软脑膜转移相关的头痛、恶性肠梗阻相关的内脏疼痛、骨转移癌痛，以及放疗后急性疼痛等。常用药物为地塞米松或甲泼尼龙。癌痛治疗中不推荐长期全身使用GC。

3. 增加感染风险、升高血糖是GC常见的不良反应。

第五部分 癌痛的微创镇痛技术和手术

一、概述

微创镇痛技术提供的个性化治疗策略可使部分癌痛患者有更多获益，可在三阶梯药物治疗之前、中、后使用，同时应由多学科团队共同决策，由专业的疼痛中心来管理 ［ 15,78-82 ］ 。

推荐意见23：下列情形推荐进行微创镇痛治疗：（1）全身药物治疗未能达到充分镇痛和（或）出现不可耐受的药物不良反应者；（2）疼痛通过微创镇痛治疗可获得明确缓解者；（3）希望避免或限制全身性阿片类药物暴露。（1B）

二、PCA技术

与传统给药方式比较，PCA给药具有起效迅速、血药浓度波动小、镇痛效果好、按需给药和个体化程度高等优点。经静脉患者自控镇痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）、皮下患者自控镇痛（patient controlled subcutaneous analgesia，PCSA）和鞘内PCA是癌痛治疗中常用的PCA给药途径 ［ 44 , 45 ， 83 ］ 。鞘内PCA又称蛛网膜下腔持续镇痛，详见本章第五节鞘内药物输注（intrathecal drug delivery，IDD）部分。

（一）适应证

PCA的适应证包括：（1）经规范药物治疗1~2周疼痛缓解不足。（2）出现不可耐受的药物不良反应。（3）难以控制的频繁BTcP（每日发生≥5次）。（4）重度癌痛（NRS≥7分）或疼痛危象需要立即处理。

（二）药物选择

癌痛治疗中，PCA常用强效阿片类药物（吗啡、氢吗啡酮、羟考酮、舒芬太尼、芬太尼等注射剂） ［ 84 , 85 ］ 。不建议使用μ阿片受体部分激动剂（如丁丙诺啡）、阿片受体激动-拮抗剂（如布托啡诺、地佐辛和喷他佐辛等） ［ 45 ， 50 ］ 。如单一阿片类药物PCA镇痛不足时，可以联合使用镇静药物（如右美托咪定） ［ 13 ， 45 ］ 。联合用药需警惕呼吸抑制或过度镇静的风险 ［ 34 ］ 。

（三）临床应用流程

可参照以下流程实施PCA ［ 45 ］ ：（1）不停止正在使用的阿片类药物，建议采用按需PCA（单次）模式给药滴定，将目前口服阿片类药物总剂量的10%~20%换算为静脉等效剂量，为PCA单次给药剂量，锁定时间15 min。（2）需要轮替或PCA维持治疗，建议采用持续输注+PCA模式给药滴定。背景剂量（即每小时输注剂量）换算方式：将目前24 h口服阿片类药物总剂量换算为PCA给药的阿片类药物静脉等效剂量，除以24 h。PCA单次给药剂量为每日总量的10%~20%，锁定时间15 min。（3）完成滴定后将24 h静脉给药剂量转换为相应的缓释制剂。如需要PCA维持治疗，理想状态下PCA给药次数≤3次/d，多余次数的PCA给药量可增加到次日的背景剂量中，同时调整相应的PCA给药剂量。（4）PCA阿片药物轮替另一种阿片类药物时，减少25%~50%剂量。

（四）不良反应及事件

1. PCA阿片类药物不良反应的预防和处理同口服阿片类药物。

2. PCA使用过程中不良事件包括穿刺部位出血、感染以及穿刺针堵塞等，根据实际情况对症处理。

（五）PCA居家治疗

PCA操作简单，使用方便，药物装载于可编程的电子PCA泵中，相较于口服或其他剂型发生误用和滥用风险低，可用于癌痛患者的居家治疗 ［ 44 , 45 ］ 。同时需注意以下事项：（1）居家治疗前应对患者和家属（照护者）进行必要的宣教，包括正确使用PCA设备，维护穿刺创面，以及可能出现的问题等。（2）居家期间，患者和家属不得擅自调整PCA参数，以免造成意外。（3）PCA居家治疗应明确紧急联系人，通常为经治医师或经培训的社区医师。当出现患者原有疼痛突然加重、出现新发部位的疼痛、出现新的伴随症状如肠梗阻等、设备故障、导管脱落、穿刺针堵塞或脱出等情况时，应及时联络紧急联系人。

推荐意见24：PCA可用于癌痛患者镇痛治疗中强阿片类药物的快速滴定、轮替和维持治疗（1A），且适合癌痛患者的居家治疗（1B）。

三、神经阻滞与神经毁损

（一）化学性神经阻滞与毁损

1. 神经阻滞：使用局部麻醉药单独或联合GC，主要用于神经阻滞或神经毁损前试验性治疗。对于少数难治性癌痛患者，可将导管置入相应神经或神经丛周围持续给药，以获得较长时间疼痛缓解 ［ 86 ］ 。

2. 神经毁损：神经毁损主要适用于内脏神经和颅神经，其中应用最多的是腹腔神经丛毁损（75%~100%乙醇，容量15~25 ml） ［ 87 ］ ，其次为上腹下神经丛毁损 ［ 88 ］ 。阿霉素具有神经毒性，对背根神经节亲和力高，感觉神经对于阿霉素的敏感性和易感性高于运动神经，阿霉素多被用于背根神经节阻滞，缓解胸壁和腹壁癌痛，可选择0.5%浓度的阿霉素，进行多点注射，每个注射点3~5 mg，注意预防心脏毒性 ［ 13 ］ 。

（二）物理性神经毁损

1. 脉冲射频：为间断性300~500 kHz射频，电极的最高温度≤42 ℃，通过调节神经功能发挥镇痛作用。通常作为辅助性治疗，如转移性骨癌患者背根神经节脉冲射频可以明显减轻椎体破坏导致的疼痛，骶神经根脉冲射频可以提高上腹下神经丛毁损治疗盆腔癌痛的成功率。

2. 标准射频：又称射频热凝，利用高频电流产生高温效应达到神经毁损的目的。射频热凝除了应用于腹腔内脏神经丛毁损 ［ 87,89-91 ］ ，也可用于三叉神经或神经节的毁损，从而缓解颌面部癌痛 ［ 92 ］ 。躯体神经毁损后导致的神经损伤会出现感觉异常、运动障碍，同时还可能使疼痛进一步恶化，所以通常不建议毁损 ［ 93 ］ 。

推荐意见25：推荐神经毁损用于内脏神经和颅神经侵犯导致的癌痛，除晚期或终末期癌痛患者外，不推荐躯体神经毁损。（1B）

四、椎体成形术

椎体成形术主要用于缓解椎体原发恶性肿瘤、骨髓瘤、血管瘤、溶骨性椎体转移瘤等导致的疼痛。常用手术方式包括经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP）、经皮球囊椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty，PKP）和经皮弯角椎体成形术（percutaneous curved vertebroplasty，PCVP），PVP最为常用 ［ 94 , 95 ］ 。PVP不以恢复椎体高度为目标，目的是缓解疼痛，稳定椎体结构。椎体后壁不完整、椎体压缩高度>70%、1次治疗超过3个椎体为椎体成形术的相对禁忌证 ［ 96 ］ 。骨水泥反应是最常见的并发症。最严重的并发症是骨水泥渗漏渗到椎管内，导致神经或脊髓压迫、损伤，甚至截瘫。骨水泥渗漏进入椎旁静脉罕见，可能导致肺栓塞。以上并发症均需要立即处理 ［ 97 ］ 。

推荐意见26：椎体成形术推荐用于椎体变形引起重度疼痛、溶骨性病变、椎体后缘完整、无明确神经根受压症状和体征者，首选PVP。（1A）

五、IDD

IDD镇痛指通过IDD系统将药物输注入到蛛网膜下腔，经脑脊液循环直接作用于脊髓及大脑发挥镇痛作用。与其他给药途径相比，IDD镇痛疗效确切、不良反应小、所需药物剂量更低。吗啡鞘内给药的镇痛效能约为静脉给药的100倍、口服给药的300倍。IDD技术有助于癌症患者提高生活质量，延长生存期 ［ 98 , 99 ］ 。

（一）适应证和禁忌证

1. 适应证：IDD适用于通过规范化药物治疗（1~2周）后患者疼痛缓解不足（NRS≥4分）或不能耐受药物不良反应、伴有完全或不全性肠梗阻、顽固性便秘需要改变给药途径以及需要避免或限制阿片类药物全身给药的患者 ［ 13 ， 34 ， 83 ， 98 ， 100-102 ］ 。

2. 禁忌证：因一般情况较差导致不能耐受、配合或不适宜手术者（如脊髓压迫、局部或全身感染、凝血功能障碍、对所植入物过敏等）属绝对禁忌证。有精神心理障碍或药物成瘾患者，属相对禁忌证，术前需反复全面评估，谨慎植入。

（二）测试治疗

可视具体情况决定是否测试。若进行测试，建议采用单次鞘内吗啡测试。对于阿片类药物未耐受患者，可单次鞘内注射吗啡0.1~0.3 mg ［ 83 ， 98 ， 100 ， 103 ］ ；对于阿片类药物耐受患者，吗啡单次鞘内测试剂量=24 h OMEDD/300×（1/3或1/4），可根据患者具体状况和临床条件调整 ［ 83 ， 98 ， 103 ］ 。疼痛缓解≥50%或达患者预期为测试成功。

推荐意见27：植入式IDD系统用于癌痛治疗，植入前可以不测试。对于全身使用大剂量（>300 mg/d）阿片类药物、有精神心理障碍或药物滥用病史的患者，建议术前进行测试治疗。（1B）

（三）IDD装置选择

临床常用的IDD装置主要有全植入式鞘内给药系统，即植入式输注泵（pump）和部分植入式鞘内给药系统，即植入式输注港（port）。前者不易发生感染，患者生活便利，但容量有限，联合用药受限；后者感染风险相对较高，便利性差，管理困难，但体外药盒容量大，便于联合用药 ［ 83 ， 98 ， 102 ， 104 ］ 。使用时应综合考虑适用性、患者偏好和成本效益等。

推荐意见28：针对预计生存期>3个月的患者，推荐使用全植入式IDD装置；针对预计生存期≤3个月的患者，推荐使用部分植入式IDD装置。（1B）

（四）IDD常用药物

IDD常用药物及其推荐剂量见 表8 ，主要包括阿片类药物 ［ 83 ， 98 ， 104 ］ 、布比卡因 ［ 83 ］ 或盐酸罗哌卡因 ［ 105 ］ 及其他药物，如右美托咪定、氯胺酮等 ［ 98 ， 106 , 107 ］ 。

推荐意见29：IDD镇痛一线药物推荐水溶性阿片类药物，如吗啡、氢吗啡酮。高脂溶性阿片类药物，如芬太尼和舒芬太尼，推荐用于节段性癌痛（1B）。

推荐意见30：与单独使用吗啡相比，鞘内输注吗啡联合盐酸布比卡因（1A）或盐酸罗哌卡因（2C）可显著降低癌痛患者疼痛评分，减少阿片类药物剂量。

推荐意见31：当鞘内输注阿片类药物联合局部麻醉药镇痛效果不佳时，可以联合应用右美托咪定（10~20 μg/d）和（或）氯胺酮（1~5 mg/d），但需关注右美托咪定和氯胺酮鞘内长期输注潜在的神经毒性。（3C）

（五）注意事项

1. 鞘内导管的位置：IDD的导管出口处药物浓度最高且向头尾两侧递减，因此鞘内导管尖端（出口处）应置入与疼痛相关的脊柱节段（颈肩部疼痛位于C 4~6椎体水平，胸部疼痛位于T 1~10椎体水平，上腹部疼痛位于T 6~8椎体水平，下腹部疼痛位于T 8~10椎体水平，腰、盆腔和下肢疼痛位于T 10~12椎体水平），且位于脊髓的背侧，有助于获得良好的镇痛效果，且药物使用剂量更低 ［ 83 ， 98 ， 106 ］ 。头面部疼痛可将导管置入脑桥前池，其吗啡效价约为脊髓鞘内给药的3~4倍 ［ 108 ］ 。

2. 植入式IDD系统：（1）pump再灌注间隔时间取决于灌注的药量和每日用药量，最长≤6个月。再灌注需由经过培训的医师实施，严格执行无菌操作。（2）pump植入患者可接受3.0T MRI检查，检查前后均需体外程控，确认pump运行正常。

3. 部分植入式IDD系统：推荐体外使用PCA电子泵（精度不低于0.1 ml/h），不推荐使用一次性PCA泵。严密观察，防止感染。定期更换蝶形针和PCA药盒，建议≤15 d。

推荐意见32：IDD鞘内导管的前端应置入到与疼痛区域相应的脊髓节段。（1A）

推荐意见33：头面部及广泛性难治性癌痛可将IDD导管置入脑桥前池。（1B）

（六）并发症及其防治

1. 手术操作相关并发症 ［ 99-102,109-111 ］ ：（1）头痛：低颅压头痛较为常见，脑脊液漏罕见，术后应常规卧床≥6 h进行预防。对于已发生低颅压头痛者，术后平卧3 d，进行补液和对症治疗。（2）出血和血肿：多为port/pump植入部位出血，压迫止血即可；若形成血肿，多数可自行吸收。（3）椎管内血肿罕见，脊椎MRI检查可帮助确诊，一旦出现需紧急手术。（4）感染：少见，需要再次手术的感染发生率约3%，脑脊液实验室检查有助于诊断，建议使用美罗培南等抗生素或感染科会诊，严重者需取出IDD装置。

2. 植入装置相关并发症 ［ 83 ， 98 ， 101 , 102 ， 109 , 110 ］ ：（1）导管打折、渗漏、移位、脱落等；（2）port/pump移位或者翻转、pump故障和port隔膜渗漏等是二次手术修复IDD系统最常见的原因。及时发现后应进行手术修复或更换。

3. 导管尖端炎性肉芽肿 ［ 109 ， 112 ］ ：少见，一旦发生较为严重。常见于鞘内输注吗啡，其次为氢吗啡酮。导管尖端所在的脊髓节段支配的皮肤或附近区域出现新的疼痛，增加药物剂量疼痛反而加剧，或出现排便（尿）功能障碍、步态改变和行走困难等症状时，需要考虑炎性肉芽肿形成可能。增强MRI可确诊，需手术治疗。

六、神经电刺激

脊髓电刺激（spinal cord stimulation，SCS）或周围神经电刺激（peripheral nerve stimulation，PNS）是疼痛治疗中最常用的神经电调控技术，主要用于肿瘤侵犯、压迫，或手术、放化疗后出现节段性或区域性神经病理性疼痛，且肿瘤处于稳定/相对稳定期的癌痛患者 ［ 51 ， 113-115 ］ 。与神经毁损相比，神经电刺激具有安全、可逆、不影响正常神经功能的优点。

推荐意见34：神经电刺激可作为部分稳定期难治性癌痛备用治疗方法。（3C）

七、手术治疗

当癌痛不能通过手术切除肿瘤缓解时，可以考虑针对疼痛的神经毁损手术。根据毁损部位的不同，包括：周围神经切断、脊髓背根入髓区（dorsal root entry zone，DREZ）毁损术 ［ 116 , 117 ］ 、脊髓前外侧切断术（punctate midline myelotomy，PMM） ［ 118 , 119 ］ 和中脑毁损术等。该类手术的缺点是可能导致部分神经功能的缺损。

推荐意见35：对于肿瘤侵犯周围神经、神经丛、马尾神经等所导致的神经病理性疼痛，当疼痛剧烈影响日常活动，且药物、微创镇痛、神经调控等不能有效控制时，可选神经损毁手术。（2B）

推荐意见36：PMM选择性地切断脊髓背柱中的内脏痛觉传导纤维，从而缓解VP，适用于治疗各种盆腔和腹腔肿瘤引起的癌性VP。长期随访显示疼痛缓解持久，可明显改善癌痛患者的生存质量。（2C）

第六部分 姑息性抗肿瘤治疗和其他辅助镇痛治疗

一、姑息性抗肿瘤治疗

肿瘤姑息治疗的目标是尽早预防和减少患者痛苦，提高患者对肿瘤的适应性，改善患者生活质量。癌痛治疗亦是肿瘤姑息治疗的一部分。许多抗肿瘤治疗方法，例如姑息性化疗、靶向治疗、免疫治疗、姑息性放疗及姑息性手术等可通过减缓引起疼痛的肿瘤组织的生长来改善症状 ［ 34 ］ 。

（一）常规姑息性抗肿瘤治疗与癌痛管理

常规姑息性抗肿瘤治疗通过控制肿瘤间接地缓解癌痛，但并不意味着癌痛会随之消失。有证据表明，姑息性化疗能给部分患者带来生存获益，但尚无足够证据支持姑息性化疗能缓解癌痛 ［ 120 ］ 。此外，晚期肿瘤患者躯体机能下降、脏器功能不全，抗肿瘤药物治疗也会带来诸多不良反应，如化疗相关周围神经病变引起的疼痛 ［ 121 ］ 。姑息性放疗可用于缓解症状 ［ 122-125 ］ ，并可能预防原发肿瘤或远处转移导致的疼痛 ［ 126 ］ 。研究表明，姑息性放疗可用于肿瘤骨转移引起的疼痛、晚期肺癌引起的局部胸痛、恶性肿瘤脊髓压迫引起的神经功能损害和疼痛、脑转移和晚期头颈癌、晚期盆腔肿瘤导致的疼痛综合征等。其中，姑息性放疗在骨转移所致疼痛的治疗中应用最为普遍。研究显示，40%的骨转移癌痛患者在接受单次8 Gy剂量放疗后疼痛减轻，生活质量改善。姑息性手术是指不是为了治愈、而是为了缓解症状或恢复器官功能进行的手术。对于晚期肿瘤患者，姑息性手术通常无法有效提高患者生存期，其最重要的目标是缓解疼痛及相关症状。通常认为，姑息性手术与住院时间延长、费用增加以及发病率和死亡率过高有关，手术引起的应激和与之相关的瞬时免疫抑制可导致肿瘤播散和病情恶化。因此，应充分评估患者的预期寿命、身体状态和心理预期，制订个体化的姑息性手术方案 ［ 51 ， 127 ］ 。

（二）其他姑息性抗肿瘤治疗与癌痛管理

其他姑息性抗肿瘤治疗，包括肿瘤微波消融（microwave ablation，MWA）、射频消融（radiofrequency ablation，RFA）和冷冻治疗等，目的是使肿瘤组织失活，减轻肿瘤病灶对周围组织的侵犯，从而间接缓解癌痛。有研究表明MWA能够减轻疼痛，改善患者的生活质量 ［ 128 ］ ，但目前仍需更多循证证据的积累。

推荐意见37：在充分评估的前提下，平衡好姑息性抗肿瘤治疗和癌痛管理之间关系，制订个体化的化疗、靶向或免疫治疗方案。局部放疗有助于缓解原发或转移性肿瘤引起的疼痛，姑息性手术有助于缓解晚期癌症患者的疼痛等症状。（1B）

二、其他辅助性镇痛治疗

（一）中医治疗

现代癌痛的中医治疗可以分为中医内治法、中医外治法、针灸镇痛法和静脉给药四个方面 ［ 129-131 ］ ，可以单独使用，或与阿片类药物联用达到增效减毒的作用 ［ 132 ］ 。

中医治疗癌痛的基本方法是采用辨证+辨病+对症相结合的形式，即在辩证的基础上，结合患者所患癌症的病种，针对患者的症状进行治疗。此外，中医治疗可以减轻放疗和化疗的不良反应，改善患者的生活质量，如中药可以减轻手术后患者的脾胃功能损伤，减少放疗所致皮肤、黏膜损伤，缓解化疗引起的消化道反应等 ［ 133 ］ 。

推荐意见38：中医治疗癌痛具有独特的优势，具有一定的增效减毒效果，有助于提高患者的生活质量，并减少西医治疗的不良反应。（1B）

（二）物理治疗

物理治疗是癌痛整体治疗的辅助与康复性治疗措施，主要包括热疗、冷疗、推拿按摩、电疗、光疗、音乐治疗等方法 ［ 14 ， 18 ， 134-136 ］ ，在癌痛管理中广泛使用，并且具有一定的有效性 ［ 137 ］ 。在癌痛管理中，物理治疗不仅可以缓解疼痛，还可以改善患者的整体功能和生活质量。其他物理疗法也被认为是便利且有效的非药物镇痛方法 ［ 14 ， 18 ］ 。

推荐意见39：物理镇痛作为癌痛整体治疗的一部分，有辅助镇痛与促进康复的作用，能够有效缓解疼痛并提高患者的生活质量。（1B）

（三）精神心理和行为支持治疗

精神心理和行为支持治疗是癌痛治疗中不可或缺的组成部分，是对癌痛药物治疗、微创镇痛治疗和手术治疗有效且重要的补充 ［ 18 ， 34 ］ 。尽管癌痛相关精神心理支持治疗的有效性已经得到越来越多的关注，但是，目前在国内临床应用中仍存在诸多的问题和挑战。

现有的研究证据表明，常用的且能够有效缓解疼痛的精神心理支持治疗包括：正念认知治疗 ［ 24 ］ 、渐进式肌肉放松与引导 ［ 138 ］ 、意象治疗 ［ 138 ］ 和情感意识与技能提升（emotional awareness and skills enhancement，EASE）。其他常用的措施还包括应对技能训练（coping skills training，CST）、瑜伽 ［ 139 ］ 。这些疗法通过调节大脑、身体和行为之间的互动来改善身心健康，并促进整体健康 ［ 140 , 141 ］ 。

癌症患者常面临巨大的心理挑战，包括焦虑、抑郁、恐惧和孤独感。这些心理问题不仅影响患者的生活质量，还可能加剧疼痛感知、加重病情。因此，提供系统性的心理支持是必要的。建议为有心理或实际困难的患者提供社会工作和咨询服务，并根据问题的严重程度采取不同的干预措施 ［ 34 ］ 。

推荐意见40：精神心理和行为支持治疗在癌痛管理中扮演着至关重要的角色，不仅能够改善癌症患者的心理健康状况，还能有效缓解癌痛，提高生活质量。（1A）

第七部分 抗肿瘤治疗相关疼痛

一、化疗诱导的周围神经病变（chemotherapy-induced peripheral neuropathy，CIPN）

（一）概述

CIPN是许多常见化疗药物的毒性反应。在接受神经毒性化疗药物治疗的患者中，30%~60%的患者存在CIPN，其中1/3的患者在6个月后症状持续存在 ［ 142 , 143 ］ 。铂类药物CIPN发生率最高，其他导致CIPN的化疗药物还包括紫杉烷类、长春花碱、蛋白酶体抑制剂（硼替佐米）和免疫调节剂（沙利度胺）等 ［ 144 ］ 。

（二）诊断

CIPN的诊断主要基于患者的病史和症状。接受具有神经毒性药物化疗的患者手和（或）脚出现新的或恶化的麻木和（或）疼痛以及感觉异常等症状，且无法用其他原因解释，考虑诊断为CIPN ［ 142 ， 144 ］ 。

（三）CIPN的预防和治疗

鉴于目前缺乏足够证据，因此不推荐任何药物或方案预防CIPN ［ 142 , 143 ］ 。若出现CIPN相关症状，临床医师应评估其严重程度以及加重风险，减量或暂停使用相关化疗药物，必要时更换不引起CIPN的药物。

CIPN的治疗包括药物治疗和非药物治疗。常用的药物主要有抗抑郁药（度洛西汀、阿米替林）、钙离子通道调节剂（加巴喷丁、普瑞巴林、美洛加巴林、克利加巴林），以及局部治疗药物（辣椒素乳膏、利多卡因贴剂/凝胶）等 ［ 145 , 146 , 147 ］ ；非药物治疗主要有物理治疗（神经肌肉训练、平衡练习等）、PNS和SCS治疗等 ［ 148-152 ］ 。

推荐意见41：（1）推荐度洛西汀作为CIPN的一线治疗药物（1A）。（2）若度洛西汀治疗效果不佳，加巴喷丁、普瑞巴林、美洛加巴林、克利加巴林、局部用药（8%辣椒素乳膏）对CIPN相关症状可能有一定治疗效果（1B）。（3）如果药物治疗失败，可考虑经皮神经电刺激（transcutaneous electrical nerve stimulation，TENS）、脉冲射频（pulsed radiofrequency，PRF）、SCS、PNS和背根节刺激（dorsal root ganglion stimulation，DRG）治疗（3C）。

二、放射性口腔黏膜炎（radiotherapy-induced oral mucositis，RIOM）

RIOM是头颈癌患者接受放疗最常见的剂量限制性不良反应，几乎100%会出现。RIOM引起的疼痛和严重吞咽困难可导致患者进食困难、体重显著减轻、体能恶化，甚至中断治疗 ［ 153 ］ 。预防措施包括治疗前牙科评估，正确的口腔卫生，使用碳酸氢钠、谷氨酰胺或苄达明漱口水等 ［ 154 ］ 。加巴喷丁或口服局部麻醉药可有效缓解RIOM导致的疼痛 ［ 34 ］ 。

推荐意见42：推荐加巴喷丁或口服局部麻醉药治疗RIOM导致的疼痛。（1B）

三、放射性臂丛神经病变（radiation-induced brachial plexopathy，RIBP）

RIBP是在放疗过程中或放疗后出现的臂丛损伤，表现为受累侧上肢麻木、疼痛及感觉异常等，伴或不伴上肢无力。RIBP的潜伏期较长，早期症状较轻且不典型，临床表现亦多种多样，易被患者忽视。

根据病史、体征可诊断RIBP。神经传导速度、肌电图和MRI可帮助明确臂丛神经损伤的部位以及损伤情况 ［ 155 ］ 。RIBP导致的疼痛可遵循癌痛“三阶梯”药物治疗原则。如药物治疗后疼痛仍不能得到充分缓解，可考虑转SCS或IDD治疗或外科治疗 ［ 13 ， 114 , 115 ， 127 ， 156 , 157 ］ 。

推荐意见43：RIBP药物治疗后疼痛仍不能得到充分缓解，推荐转入疼痛科或外科治疗。（1B）

四、肿瘤切除术后慢性疼痛综合征

肿瘤切除术后慢性疼痛综合征指肿瘤切除手术后持续3个月及以上的疼痛，需排除肿瘤本身或其他因素导致的疼痛 ［ 34 ， 158 ］ 。肿瘤切除术后慢性疼痛的管理可参照慢性术后疼痛综合征相关指南或专家共识 ［ 159 ］ 。

第八部分 难治性癌痛和癌痛综合征

难治性癌痛指由肿瘤本身或肿瘤治疗相关因素导致的中、重度疼痛，经过规范化药物治疗1~2周患者对疼痛缓解仍不满意和（或）不良反应不可耐受 ［ 13 ， 19 ， 160 ］ 。

一、BTcP

（一）定义

BTcP指在基础疼痛相对稳定（在过去1周内，疼痛程度为无或轻度疼痛的时间>12 h/d）和镇痛药物充分应用的前提下，自发或因某些可或不可预知因素诱发的，突然出现的短暂性疼痛加重 ［ 46 ， 161 ］ 。慢性癌痛患者BTcP发生率达33%~95%。BTcP临床表现个体差异大，发作时大多表现为重度疼痛，且发作快，常在3 min内达到高峰，持续时间平均约30 min，临床处理往往比较棘手。

（二）分类

BTcP可分为事件性BTcP和自发性BTcP，事件性BTcP指与特定活动或事件相关或伴随的疼痛（如接受检查、锻炼）；自发性BTcP指没受到任何刺激，突然发作的剧烈疼痛，可能是阵发性疼痛，也可能是持续性疼痛。在长效阿片类药物未达到下次给药时出现的剂量终末期疼痛不再被视为BTcP ［ 46 ］ 。

（三）评估

BTcP评估内容应包括BTcP病因、可能机制、疼痛性质、发作次数、持续时间，加重和缓解因素等 ［ 46 ， 162 ］ 。

（四）治疗

BTcP治疗目的是快速缓解疼痛、解除患者痛苦 ［ 46 ， 161 ］ ，使用快速起效的短效阿片类药物或其他有效方法，使发作次数减少、疼痛程度降低。BTcP控制目标为BTcP≤3次/d。

推荐意见44：（1）出现BTcP时，短效阿片类药物的解救剂量为每日背景剂量的10%~20%（1A）。（2）事件性BTcP可预防性使用短效阿片类药物（1A）。（3）如缓解不理想，推荐联合使用钙离子通道拮抗剂、抗抑郁药、静脉PCA给药或多模式镇痛（1C）。

二、骨转移癌痛

（一）概述

几乎所有恶性肿瘤均会发生骨转移，以乳腺癌、肾癌、肺癌、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、前列腺癌、甲状腺癌较常见。脊柱、骨盆和长骨干骺端是骨转移瘤的好发部位，以椎体转移发生率最高。骨转移疼痛患者多为肿瘤晚期患者，病情复杂，疼痛剧烈，是难治性癌痛的常见类型，常需要整合多学科技术整体治疗。骨转移癌痛的治疗包括药物治疗、放射治疗和手术治疗等 ［ 163 ］ 。

（二）药物治疗

1. 双膦酸盐和地舒单抗 ［ 164 , 165 , 166 ］ ：（1）双膦酸盐可取代骨基质的焦膦酸盐与羟基磷灰石晶体结合，阻止矿物质骨和软骨再吸收和破骨细胞对骨的破坏溶解，抑制破骨细胞活性并诱导破骨细胞凋亡。双膦酸盐主要用于恶性高钙血症、溶骨性骨转移所致癌痛。双膦酸盐急性期的反应包括发热、骨痛、肌痛、乏力等，多在首次用药后24~72 h内发生；长期使用可发生肾功能损害（用药后4.7~5.4个月高发）、颌骨坏死（与用药时长呈正相关）等严重不良反应；使用时应定期复查血钙，防止低钙血症。（2）地舒单抗的主要成分为人免疫球蛋白G2单克隆抗体，可特异性靶向核因子κB受体活化因子配体（receptor activator of nuclear factor-κB ligand，RANKL）蛋白，通过抑制破骨细胞的成熟、分化和功能，减少骨吸收和破坏，主要用于推迟或预防恶性肿瘤骨转移患者的骨相关事件（skeletal related event，SRE）。地舒单抗急性期的发热、乏力、肌肉酸痛等症状较轻，多为一过性；对肾功能几乎无影响，但低钙血症发生率高于双膦酸盐，使用时应定期复查血钙；长期使用（>3年）颌骨坏死风险显著增加。

2. 药物镇痛治疗：骨转移癌痛应遵循药物“三阶梯”镇痛原则，根据患者的疼痛程度和性质选择不同阶梯的镇痛药物或联合使用，如NSAID、阿片类药物和辅助镇痛药等 ［ 78 ］ 。

（三）放射治疗

放射治疗可缓解骨转移癌痛，常用外放疗或内放疗。外放疗缓解疼痛的有效率达70%~80%，且40%的患者镇痛起效时间在2周以内，但治疗早期有可能加重骨痛 ［ 122-124 ， 167 , 168 ］ 。

（四）手术治疗

常用的手术治疗方法包括开放手术 ［ 96 ， 169 ］ 和PVP ［ 94 , 95 ， 170 ］ 。应根据患者具体情况，综合评估后选择手术方式 ［ 171 ］ 。

（五）IDD

IDD主要适用于无手术（放疗）指征，不能耐受手术（放疗）者，或常规药物治疗疼痛缓解不足的骨转移癌痛，尤其是伴有脊柱椎体及附件破坏导致脊神经受侵、受压引起的难治性疼痛 ［ 104 ， 106 ， 111 ］ 。

（六）其他镇痛治疗

包括肿瘤病灶RFA、冷冻消融术等。如果有一个或两个骨转移区域，并且没有其他治疗方法可帮助，这些手术可作为选择。

（七）物理治疗

在患者条件允许的情况下，建议术后在物理治疗师的指导下进行物理康复治疗，包括肌力训练、平衡能力训练等，可增强患者体力，改善活动能力和减轻疼痛。康复辅助设备可以帮助提高生活能力。

推荐意见45：（1）双膦酸盐和地舒单抗可明显减少骨转移癌痛、病理性骨折和高钙血症等SRE的...