山东ERAS论坛 | 去阿片麻醉在高危患者中的临床价值与启示——基于PONV相关严重并发症的病例反思

去阿片麻醉在高危患者中的临床价值与启示

——基于PONV相关严重并发症的病例反思

编者按：

术后恶心呕吐（PONV）是麻醉与手术后最常见的不良反应之一，其预防与管理长期以来受到临床关注。然而，PONV的潜在严重并发症常被低估。本期《山东ERAS论坛》结合一例因PONV导致罕见气管破裂的病例，系统分析其发生机制、高危因素与防治策略，强调应在临床中加强个体化、多模式的预防与治疗，以提升围术期安全性。

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病例概述

患者信息：女性，31岁，ASA I级，因胆结石拟行内窥镜逆行胰胆管造影术（ERCP）。既往有严重PONV史，对甲氧氯普胺及昂丹司琼反应不佳。

麻醉过程：术前给予咪达唑仑1mg、地塞米松4mg及昂丹司琼8mg作为镇静与止吐预防。麻醉诱导采用丙泊酚3mg/kg、瑞芬太尼0.05–0.15μg/kg/min及罗库溴铵0.3mg/kg，插管过程平稳。术中使用4-6%的地氟烷维持麻醉，手术历时47分钟。

术后病程：术毕顺利返回病房。术后2小时患者出现恶心呕吐，并逐渐加重，对常规解救性止吐药物（5-HT3拮抗剂、多巴胺拮抗剂）均无反应。术后4小时，患者出现皮下气肿与呼吸困难。CT扫描提示气管后壁裂隙伴纵隔及皮下气肿（图1）。患者转入ICU，保留自主呼吸（FiO2 0.4），予止吐药及小剂量咪达唑仑镇静，经镇静、氧疗及支持治疗后症状逐步缓解。术后第5天转回普通病房并顺利出院。

预后：患者三个月后复查ERCP时，鉴于其PONV高风险和既往并发症，麻醉方案改用无阿片麻醉（丙泊酚靶控输注2–3 ng/ml，自主呼吸；联合对乙酰氨基酚1 g与酮咯酸30 mg镇痛），围术期未再出现PONV，术后康复顺利。

图1. CT扫描提示气管后壁裂隙伴纵隔及皮下气肿。

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深度解读

1. PONV的多因素机制

术后恶心呕吐（PONV）的发生源于多因素、多通路的复杂交互作用，主要包括中枢与外周神经系统的激活、药物或毒素刺激以及术后生理状态改变等多个层面。具体机制如下：

（1）中枢机制：围手术期情绪因素（如焦虑、恐惧）、疼痛刺激以及条件反射性恶心，可经大脑皮层及边缘系统（如杏仁核）影响呕吐中枢。此外，术中体位变动等因素激活前庭系统，也可进一步诱发呕吐反应。

（2）外周机制：手术操作对胃肠道的直接机械刺激可促使肠嗜铬细胞释放5-羟色胺（5-HT），后者作用于5-HT₃受体，激活迷走神经和内脏传入纤维，将信号传至孤束核，最终触发呕吐反射。胃内积液、血液或炎症介质也可通过同类途径促进呕吐发生。

（3）药物与毒素作用：常用围术期药物如阿片类镇痛药和吸入性麻醉药，可刺激延髓最后区的化学感受器触发区（CTZ），引起恶心与呕吐。部分术后药物（如某些抗生素或非甾体抗炎药）亦可能通过直接刺激胃肠道或干扰神经调节功能而加重呕吐症状。

（4）其他相关因素：①胃肠功能障碍：手术干预常导致胃肠动力下降和胃排空延迟，胃内压升高从而引起呕吐。②液体电解质紊乱和焦虑等心理状态也可能影响胃肠功能而增加PONV发生风险。

2. PONV的高危人群与风险评分

PONV的发生与患者因素、麻醉方式和手术特征密切相关：

（1）患者因素：女性、年龄<50岁、非吸烟者、既往有PONV或晕动病史，风险显著升高。

（2）麻醉因素：阿片类药物、挥发性麻醉剂、笑气及新斯的明拮抗均可增加PONV发生率；而丙泊酚则具有一定保护作用。

（3）手术因素：腹腔镜、耳鼻喉及眼科手术风险最高，且手术时间越长，PONV发生率越高。

临床常用的 Apfel简化评分 包含四项危险因素：女性、非吸烟、既往PONV或晕动病史、术后使用阿片药物。风险随因素数目增加而递增（0–4项对应10%、20%、40%、60%、80%）。Koivuranta评分 在此基础上增加“手术时间>60分钟”一项。本例患者Apfel评分为4分，属极高风险。

3. PONV药物防治的现状与局限

目前临床常用的PONV药物主要集中在以下三类：

（1）5-HT3受体拮抗剂（昂丹司琼、格拉司琼、帕洛诺司琼等）：通过阻断消化道及中枢5-HT₃受体发挥作用，是预防PONV的一线药物。帕洛诺司琼因半衰期长（约40小时）和对QT影响小，逐渐成为高危患者的优选。

（2）NK-1受体拮抗剂（阿瑞匹坦）：通过抑制P物质与NK-1受体结合，显著降低术后48小时内PONV发生率，尤其适用于高危或难治性病例。

（3）联合用药策略：不同机制药物协同可增强止吐效果并降低单药剂量及不良反应。例如：地塞米松 + 5-HT3受体拮抗剂、昂丹司琼 + 氟哌利多等

其他药物如甲氧氯普胺、苯海拉明、异丙嗪等，止吐效果有限，不推荐单独应用，可作为联合用药的补充。

4.去阿片麻醉（OFA）的临床价值

阿片类药物是PONV的重要诱因，减少或避免其使用是降低PONV风险的关键。去阿片麻醉（OFA）通过联合多种非阿片药物，能够在保证麻醉深度和镇痛效果的同时，显著降低PONV发生率：

静脉药物：丙泊酚、右美托咪定、小剂量氯胺酮，可提供麻醉深度与镇痛协同。

非阿片镇痛药：对乙酰氨基酚、NSAIDs，可减少术后追加阿片需求。

辅助策略：区域阻滞或局部浸润镇痛，有助于进一步降低阿片依赖。

临床研究和指南均提示，OFA对高危PONV患者（如女性、非吸烟、既往PONV史者）尤为适用。本例患者二次ERCP通过采用OFA方案（丙泊酚+对乙酰氨基酚+酮咯酸），印证了OFA是降低高危患者PONV风险的有效策略。

启示：OFA不仅改善了患者舒适度和恢复质量，还可能预防严重并发症，应在高危患者中积极推广。

03

专家访谈

受访专家：李东亮教授（山东大学齐鲁医院麻醉科常务副主任）

Q1：本例患者为何因PONV出现严重并发症？

A:常规情况下，PONV主要影响患者舒适度和恢复速度。但在特殊个体中，剧烈、反复的呕吐可造成胸腹腔压力骤增，间接传导至气道，尤其在气管黏膜已存在插管相关损伤或脆弱时，可能诱发裂隙形成甚至纵隔气肿。

本病例表明，严重PONV可引发罕见的气管损伤。即便插管过程顺利，仍可能造成轻微气管黏膜损伤，临床常常不被发现。随后反复干呕可能成为“导火索”，导致气管裂隙。据我们所知，这是首例因PONV导致气管破裂的报道。既往文献中类似情况多见于呕吐或剧烈咳嗽引发的Boerhaave综合征或Mallory–Weiss综合征，但其原发损伤均位于食管，与麻醉无关，且多存在基础易感因素。因此，对既往有PONV史且止吐反应差的患者，应根据风险评分结果，提前采取多模式预防策略。

Q2：如何优化麻醉策略，降低PONV风险？

A:国际和国内最新的PONV管理共识均强调，应尽量减少阿片类药物的使用，推广多模式镇痛与去阿片麻醉（OFA）。

OFA方案：以丙泊酚为主麻醉药，联合非阿片类镇痛药（对乙酰氨基酚、NSAIDs）、右美托咪定或小剂量氯胺酮，可显著降低PONV发生率。

药物优化：避免挥发性麻醉剂和笑气；充分术中补液；必要时术前联合使用NK-1受体拮抗剂。

肌松拮抗剂选择：新斯的明因乙酰胆碱副作用，会增加PONV风险；而Sugammadex（舒更葡糖钠）通过包合甾体类肌松药实现快速逆转，不作用于胆碱能系统，相较新斯的明不会增加PONV风险，且患者恢复更快。对于PONV高危患者，推荐优先使用。

这也是本例患者在二次ERCP中采用OFA方案后未再发生PONV的重要原因。对高危患者而言，OFA联合合理药物选择不仅改善舒适度，更可能避免严重并发症。

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专家介绍

李东亮，主任医师，教授，医学博士，硕士生导师。山东大学齐鲁医院知名专家，山东大学齐鲁医院麻醉科常务副主任，山东大学齐鲁医院日间手术病房主任，山东大学第一临床学院麻醉学系副主任，国家卫健委医管所日间医疗质量管理项目专家委员，《中国继续医学教育》杂志普外科专业编辑委员会副主编，中国心胸血管麻醉学会日间手术麻醉分会常委，中国医师协会麻醉学医师分会日间手术学组委员，山东省医师协会日间医疗专委会主委，山东省健康管理协会日间手术麻醉分会主委，山东省医学会麻醉学分会副主任委员，日间手术学组组长，山东省医师协会麻醉舒适化医疗分会副主任委员，山东省转化医学会日间医疗管理分会副主任委员，山东省药理学会第七届理事会理事。

翻译：张倩（山东大学齐鲁医院麻醉科）

审核：刘爱杰（青岛大学附属医院麻醉科）

《山东ERAS论坛》是由青岛大学附属医院麻醉科作为山东省医师协会加速康复外科分会首届主委单位（筹），携手新青年平台，倾力打造的学术专栏。在山东ERAS论坛平台支持下，本期专栏由山东大学齐鲁医院麻醉科牵头策划并供稿。

山东大学齐鲁医院麻醉科

山东大学齐鲁医院麻醉科由我国著名麻醉学泰斗应诗达教授于1954年创立，为国家住院医师规范化培训重点专业基地、国家专科医师规范化培训试点专业基地、山东省麻醉学重点学科、国家舒适化医疗示范中心、国家疼痛诊疗重点专科、中国医师协会困难气道培训中心。麻醉科现有人员126名，拥有113个手术间，年手术麻醉总量逐年攀升，2024年达17.6万人次，在培住院医师近50人。作为临床二级学科，麻醉科担负着全院的临床麻醉、急救复苏、无痛诊疗、急性术后疼痛、慢性疼痛性疾病及某些难治性疾病的麻醉治疗等工作。

作为山东大学第一临床学院，麻醉科承担着山东大学齐鲁医学院的临床医学教学工作，负责麻醉专业实习医生和全国各地麻醉进修医师的带教工作。目前，麻醉科有博士研究生导师3名，硕士研究生导师8名，近年来，培养博士硕士研究生150余名。承担山东省住院医师规范化培训麻醉学临床技能考核及师资培训，近三年累计培养住院医师50余名、专科医师10余名，为全国输送了大批优秀的麻醉人才，是一个锐意进取，敢闯敢创，凝心聚力的团队！