急性冠脉综合征的院内初始评估（25年ACC指南）

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在急诊科，胸痛是仅次于发热的第二大常见主诉，而ACS虽然只占其中一小部分，但一旦漏诊后果严重。每当接诊胸痛患者时，我们都需要保持高度警觉，因为早期的准确识别和及时处理直接关系到患者的预后。上期我们介绍了院前的评估，今天我们根据ACC指南，看看院内的初始评估流程。（文末附高清流程表）

核心评估三要素1.1 十分钟完成ECG

对于疑似ACS患者，ECG必须在10分钟内获取并由训练有素的临床医生解读（I类推荐，LOE B-NR）。这个时间要求绝对不能妥协，因为快速识别STEMI是启动再灌注治疗的关键。

在NSTE-ACS患者中，ECG可能表现为正常、一过性ST段抬高（高危表现）、ST段压低、T波倒置或非特异性改变。特别需要注意的是，前间壁导联（V1-V3）的ST段压低可能提示后壁STEMI的存在，这时应当高度怀疑并考虑行后壁导联ECG检查。

笔者提示 临床工作中经常遇到患者抵达急诊科后因为各种原因延误ECG检查，比如正在处理其他紧急情况或者设备故障。建议建立标准化流程，让护士接诊时就开始准备ECG，而不是等医生问诊完毕。另外，对于胸痛患者，即使症状已经缓解，也要坚持完成ECG检查。

初始ECG无诊断价值并不能排除ACS（I类推荐，LOE B-NR）。心电图异常可能是动态变化的，因此需要进行连续12导联ECG检查来发现潜在的缺血性改变，特别是当ACS临床怀疑度高、症状持续存在或临床状况恶化时。

著名的NCDR ACTION研究显示，11%最终诊断为STEMI的患者初始ECG并无诊断价值，而其中72.4%的患者在初始ECG后90分钟内的随访ECG显示了STEMI的诊断性改变。这个数据告诉我们，单次ECG的阴性结果不能让我们放松警惕。

对于下壁STEMI的怀疑患者，应获取右胸导联以评估右心室受累情况。重复ECG的时机应根据患者症状指导，特别是反复出现的胸痛和临床状况的任何变化。

1.3 心肌肌钙蛋白：精准诊断的基石

疑似ACS患者应尽快测量肌钙蛋白，优选高敏肌钙蛋白检测（I类推荐，LOE B-NR）。肌钙蛋白是评估可能心肌损伤患者的首选生物标志物，高敏肌钙蛋白检测具有更高的敏感性和阴性预测值。

对于初始hs-cTn或cTn无诊断意义的患者，推荐的重复测量时间间隔为：hs-cTn在初始采样后1-2小时，常规cTn在3-6小时（I类推荐，LOE B-NR）。

笔者提示 很多医生对于肌钙蛋白的动态变化理解不够深入。急性心梗的特征是肌钙蛋白值呈上升和/或下降模式，且至少有一个值超过第99百分位参考上限。使用高敏检测时，即使在正常参考范围内但低于第99百分位参考上限的hs-cTn浓度变化也可能提示心肌缺血，需要进一步评估。国内大部分三甲医院已经普及高敏肌钙蛋白检测，这确实提高了诊断效率。

指南强调了循证临床决策路径(CDP)的重要作用。这些路径已被证明能够改善临床结局并指导资源的合理使用。CDP能够在保持主要不良心血管事件高阴性预测值的同时，减少21%-43%患者的不必要检查。

结合hs-cTn检测的CDP，通过在急诊科到达时（0小时）和1-2小时后的连续检测，计算hs-cTn的变化值或"增量"，能够基于检测特异性诊断阈值识别极低风险患者（阴性预测值>99.5%）。

著名的RAPID-TnT研究验证了1小时肌钙蛋白T方案在疑似急性冠脉综合征中的应用价值，为快速排除或确诊心梗提供了重要依据。

2.2 不同风险患者的分层管理

根据CDP评估结果，患者可被分为低危、中危和高危三个层次：

低危患者：可考虑早期出院，但需要适当的随访安排中危患者：需要进一步观察和检查高危患者：符合NSTEMI标准或具有高危特征，需要积极的侵入性治疗策略

特殊情况的处理3.1 血流动力学不稳定患者

对于心源性休克、血流动力学不稳定或疑似机械性并发症的患者，应立即进行超声心动图检查，这可能包括由受训临床医生进行的初始床旁超声检查。

早期识别与ACS相关的心源性休克是初始分诊和风险分层的关键。与急性心梗相关的心源性休克见于7%-10%的ACS患者，死亡率较高。早期快速血运重建与心源性休克患者生存率提高相关。

3.2 STEMI患者的紧急处理

对于疑似STEMI患者，快速再灌注在诊断后至关重要，除非能立即改变患者管理策略，否则进一步的诊断检查不应延误心导管检查或纤溶治疗。

对于有STEMI心电图证据的患者，不应等待生物标志物结果而延误再灌注治疗。这体现了"时间就是心肌"的治疗理念。

笔者提示 在处理STEMI患者时，我们经常会纠结于是否需要完善所有检查再进导管室。其实指南的意思很明确：只要心电图明确诊断STEMI，就应该立即启动再灌注程序，不要被其他检查所延误。当然，这并不意味着忽略其他重要信息，而是要在保证再灌注时效性的前提下，合理安排检查顺序。

肌钙蛋白浓度>第99百分位参考上限（每种检测方法特有的数值）是心肌损伤的指标。高敏肌钙蛋白检测优于常规肌钙蛋白检测，因为hs-cTn具有更高的敏感性和阴性预测值。此外，从胸痛发作到检出hs-cTn的时间间隔比常规cTn检测更短，能够更快速地"确诊"或"排除"缺血。

男性和女性在hs-cTn检测中可能具有不同的切割值，这在临床应用中需要特别注意。

4.2 检测时机的优化

当使用包含单一hs-cTn值的CDP时，应在症状发作后至少3小时获取肌钙蛋白。这是因为cTn在症状发作早期可能在正常范围内，特别是当未使用高敏感性检测时。

临床医生应熟悉循证CDP和其临床实践中使用的cTn检测的分析特征（即定量限、第99百分位参考上限和显著变化标准）。

总结

2025年ACC指南在ACS患者院内初始评估方面强调了三个核心要素：10分钟内完成ECG获取和解读、及时进行连续ECG监测、优选高敏肌钙蛋白检测并合理安排重复检测时机。这些推荐都是基于大量临床研究证据，旨在提高ACS的早期识别率和诊断准确性。

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我们需要记住，ACS患者在急性期具有最高的心血管并发症风险，标准化的院内初始评估流程是保证患者获得及时、准确诊疗的基础。只有将指南的要求落实到每一个临床细节中，才能真正改善患者的预后。