北京
一名新西兰孕妇在分娩过程中，注射麻醉的导管脱落，却没有医护人员注意到，她因此经历了一场极度痛苦的生产。
如今，这场事故迎来了结果。
镇痛导管脱落无人发现
2022年，在新西兰Whanganui Hospital，一名正在分娩的产妇经历了一场极度痛苦的生产。
她原本已经被插上了硬膜外麻醉导管（一种细细的管子，插在脊柱附近的硬膜外腔里，用来给产妇持续注射镇痛药），并配有一个可以自行补药的泵。
但实际上这条导管早已脱落，药物没有进入硬膜外腔，镇痛完全无效。
她在剧烈的宫缩中，连续几个小时没有任何镇痛，痛苦到无法忍受。
产妇一再告诉助产士，她的疼痛难以忍受，并请求给予更多止痛药或请产科医生、麻醉师来复核。
但负责接生的助产士拒绝了她的请求。
后来产妇才知道，这名助产士其实是刚毕业的新人，是临时支援，并没有硬膜外麻醉的资质。
助产士当时也向资深同事寻求过意见，却被告知：“她（产妇）只需要用力把孩子生出来就可以了。”
产妇遭遇严重撕裂
在分娩的过程中，产妇时而努力用力，但痛苦让她根本坚持不下去。
直到产科医生被叫来，尝试用产钳帮助分娩时，才发现她无法忍受这种操作下的疼痛，意识到麻醉根本没有起作用。
医生检查后才确认，导管已经脱落，所有的镇痛药物都没有进入脊膜腔。
麻醉师被紧急召来重新置管。
在第一次产钳助产失败后的大约半小时，婴儿顺利出生，健康状况良好。
但母亲却因为漫长的无镇痛分娩，遭遇了严重的三度会阴撕裂，伤口从阴道一直裂到肛门括约肌，产后伴随剧烈的疼痛和大量出血。
这位母亲在向健康与残疾事务专员（HDC）陈述时说，她感到助产士执意要让她把孩子用力生出来，自己在产房里完全没有选择权。
她回忆称，助产士和一位资深助产士曾强行把她抬到脚蹬位，让她觉得被“粗暴对待”。
不过两名助产士否认了这一说法，坚称她们只是协助产妇移动，并在她表示反对时立即停下。
HDC在调查中表示，双方说法相互矛盾，因此无法确认究竟哪一方属实。
“人手短缺，临时支援”
产妇表示，更让她愤怒的是，她从未被告知，自己交付生命的那一刻，照顾她的竟然是一位刚毕业的助产士。
HDC副专员Rose Wall在报告中表示，虽然Whanganui Hospital当天确实人手短缺，但医院依然有责任确保有具备硬膜外资质的助产士在场监护。
正是因为这一点没有做到，导致产妇长时间承受了“不必要的痛苦”，并对她的分娩经历产生了深远的负面影响。
Health New Zealand在回应中承认，当天的确有三名产妇同时在产房，其中一例情况复杂，需要额外照护，导致人员紧张。
医院当时紧急召集了社区助产士以临时支援，这种做法并不罕见。
但他们承认，在告知产妇以及保障她的知情权、参与决策方面，做得远远不够。
涉事助产士在接受调查时说，这次事件让她深刻反思。
她此后已经考取了硬膜外麻醉的相关资质，并表示未来会更主动、更坚决地向资深同事寻求帮助。
她向专员说：“每一位母亲都应该感到安全和被照顾，绝不该带着负面的记忆离开产房。”
ref:https://www.rnz.co.nz/news/national/573756/woman-loses-pain-relief-for-hours-during-birth-as-epidural-line-comes-out
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