LVAD华东冠军病例：“人工心脏”守护复杂心源性休克患者

2025年8月22日，第二届全国"仁心妙手"人工心脏病例大赛首场华东分赛区在第八届东方心脏大血管外科会议期间隆重举行。本次大赛汇聚了全国顶尖的心血管专家和学者，来自华东7家知名医院的临床精英同台竞技，展示人工心脏技术在复杂病例中的创新应用。

经过激烈角逐，南京市第一医院心血管外科李良鹏医师凭借一例极具挑战性的复杂心源性休克患者救治案例荣获本次华东赛区冠军。该病例充分展现了LVAD在危重症患者中的卓越表现，体现了南京市一团队成熟的治疗策略、精湛的手术技艺以及优秀的团队协作精神，为临床同道提供了宝贵的治疗经验。

图：大会主席薛松教授为李良鹏医师颁发冠军奖杯

病例看点

这是一例极具挑战性的复杂心源性休克患者救治案例。50岁男性患者因广泛前壁心肌梗死导致顽固性心源性休克，经ECMO支持25天后成功桥接至LVAD，整个治疗历程充满挑战，最终患者康复出院。该病例展示了从临时机械支持到长期心室辅助的成功转换策略，为类似危重患者的救治提供了宝贵经验。

病例详情

患者基本信息与入院经过

患者王某，男性，50岁，因突发胸痛胸闷就诊于当地医院，心电图提示急性广泛前壁心肌梗死，紧急转入当地医院。入院后患者循环极不稳定，经心肺复苏后因心源性休克行VA-ECMO植入，急诊冠脉造影显示左主干中段99%狭窄、前降支近端90%狭窄、右冠中段95%狭窄，当日急诊行PCI治疗开通前降支，后转至另外专科医院继续治疗，再次行PCI，于右冠中段植入支架一枚。

尽管冠脉血运重建完全，但在ECMO支持下调流量后患者左室收缩功能仍无法维持循环，家属遂联系南京市第一医院会诊。考虑患者年龄相对较轻，心功能存在恢复可能性，且合并重症感染不符合急诊心脏移植指征，决定转入南京市第一医院进一步治疗。

入院时病情评估

患者转入南京市第一医院ICU时已是发病后第24天。查体发现患者神志清楚但精神萎靡，四肢肌力2-3级，已行气管切开接呼吸机辅助通气，携带ECMO辅助循环（转速2600r/min，血流量2.4L/min）及多种血管活性药物。

入院主要诊断：

1.心源性休克；2. 急性心肌梗死；3. 冠状动脉支架植入后状态；4. ECMO植入术后；5. 肺部感染；6. 心肺复苏术后；7. 急性肾损伤；8. 心功能Ⅳ级。

床旁心脏超声显示左房47mm，左室舒张末径55mm，射血分数32%，存在节段性室壁运动障碍，右心收缩功能基本正常。实验室检查显示严重的心肌损伤标志物升高（cTNT 1219.00ng/L，CK-MB 18.00U/L），BNP高达1430.00pg/ml，同时伴有炎症指标显著升高（PCT 2.219ng/ml，IL-6 120.93pg/mL），提示合并严重感染。

治疗挑战与策略制定

这例患者面临的核心挑战在于如何在严重感染状态下为心源性休克患者选择合适的机械循环支持策略。患者经过25天的ECMO支持，心功能改善仍不明显，而长期ECMO支持并发症风险不断增加。此时膜肺表面血栓形成较多，氧合效率下降，患者足趾出现紫绀，血小板下降，腹股沟置管处渗血，存在血流感染可能。

入院第二天，经过充分评估后医疗团队决定撤除ECMO。一方面，VA-ECMO的逆行动脉血流会增加左心室后负荷和舒张末压力，对急性心梗后患者的心功能恢复不利；另一方面，心脏超声评估显示右心功能尚可，为后续左心辅助治疗创造了条件。

撤除ECMO后，患者出现体温升高，早期呈现"高排低阻"的感染性休克表现，后逐渐转为低心排的心源性休克。医疗团队及时放置IABP进行1:1反搏支持，同时启动CRRT治疗，积极控制感染并优化脏器功能。

LVAD技术选择与术前准备

对于需要长期机械循环支持的患者，左心室辅助装置（LVAD）是理想的治疗选择。LVAD能够减轻左心室负荷、替代左心泵血功能。根据INTERMACS研究数据，需要VA-ECMO支持的患者如果无后续心脏移植或LVAD治疗，院内生存率仅35%。

经过慎重考虑，治疗团队决定为患者植入左心室辅助装置进行治疗。

术前最关键的准备工作是感染控制。败血症或活动性感染是LVAD植入的绝对禁忌证，相比接受传统心脏手术的患者，LVAD植入术后感染风险更高。医疗团队采用强化抗感染方案，经过一周的积极治疗，患者体温稳定，炎症指标逐渐下降，PCT从最高20.005ng/ml降至3.158ng/ml，胸片显示肺部感染明显改善，为手术创造了条件。

手术实施与技术要点

在充分的术前准备后，南京市第一医院心血管外科团队实施了左心室辅助装置植入术。手术由陈鑫院长和邱志兵主任共同完成，手术时间205分钟，体外循环时间104分钟，主动脉阻断时间42分钟。

手术中医疗团队特别注意简化操作，减少手术时间和术中出血。术后患者带入多种监护导管返回ICU。术后初期团队选择保留IABP导管，这是基于对患者右心功能状态的谨慎评估。虽然理论上左心辅助启动后IABP成为多余，但考虑到患者心功能的脆弱性，医疗团队采用了渐进式撤除策略。

术后管理与恢复过程

术后管理的核心是循环稳定和脏器保护。治疗团队通过维持充分的前负荷、合理使用强心药物、控制心室率来优化血液动力学状态。

术后第二天，在确认左心辅助充分、右心功能稳定后，成功撤除IABP。患者循环逐渐稳定，强心药物需求明显减少。团队继续抗感染治疗，加用米卡芬净预防真菌感染，同时维持CRRT治疗保护肾功能。

术后第13天，患者脱离呼吸机支持，第15天拔除气管套管恢复自主呼吸，第20天转出ICU至普通病房。整个ICU住院期间，患者逐步下床活动，生活质量明显改善。

术后复查心脏超声显示心功能明显改善：左房36mm，左室52mm，射血分数提升至36%，右室收缩功能正常。这一结果验证了治疗策略的正确性。

图：患者康复运动中

随访结果与预后评估

患者于术后58天康复出院，出院时循环稳定，LVAD运行良好，能够独立行走和进行日常活动。术后半年随访显示，患者生活质量良好，定期门诊复查显示装置运行正常，心功能维持稳定。

专家讨论

关于临时辅助TCS撤除时机

孙晓宁教授

患者完成LVAD手术后，IABP应当尽早撤除。LVAD植入后流量较大，IABP在主动脉中起的作用不大，一定程度上还会成为血管中的异物，影响血液流动，对心脏恢复没有太大帮助。

李良鹏医师

大多数病例均是当天撤除IABP，本例患者在VAD植入后血压仍不稳定，因此IABP没有立即撤除，维持血压，同时帮助主动脉瓣1：1开放，逐步过渡，第二天再次评估后撤除IABP。

关于心脏移植及LVAD的选择、心脏恢复评估

钱希明教授

这例病例非常坎坷，经过了搭桥、PCI一直未恢复，后续气管插管、气管切开，过程中使用了VA-ECMO、IABP等临时辅助。在决策时，心脏移植和LVAD两种选择是如何考虑的？同时患者心梗后心源性休克，在VAD植入持续辅助后，可能心脏会有所改善，可以评估撤泵可能。

李良鹏医师

患者在心梗治疗一个月后，下调ECMO流量循环无法维持。因此拟升级治疗，但因心脏供体紧缺，患者合并重症感染，同时考虑心功能有恢复可能，因此最终选择脉动性大流量LVAD。目前出院半年，正在持续随访，定期评估心功能恢复情况。

经验总结

该病例的成功救治为复杂心源性休克患者的治疗提供了宝贵经验。ECMO撤除桥接到LVAD的策略是可行的，但需要充分的术前评估和优化。术前尽可能改善患者基础状况、控制感染、稳定脏器功能是成功的基础。简化术中操作、减少手术时间和出血风险同样重要。

LVAD左心室辅助装置在本例患者中展现出的技术优势值得临床重视。其脉动血流特性、高流量支持能力、无插入管设计以及良好的血液相容性，为复杂危重患者的救治提供了新的治疗选择。随着临床经验的积累和技术的不断完善，LVAD技术将为更多终末期心衰患者带来生存希望。

学术拓展

永仁心EVA-Pulsar™作为国内唯一获批可用于长期辅助的中国人工心脏，永仁心采用全新一代纯水液力悬浮技术，能够产生近似生理性的搏动血流，这与传统第三代连续流LVAD形成显著差异。

图：永仁心的脉动血流和传统磁悬浮平流对比

对于严重心源性休克患者而言，患者需要强有力的循环支持，永仁心的峰值流量可达20L/min，是目前已上市其他心室辅助的两倍。同时，患者左室舒张末径相对较小（55mm临界值），EVA-Pulsar™的无插入管设计（BioFlow技术）能够降低心室抽吸风险，避免对心脏造成额外损伤。此外，患者合并多脏器功能损害，脉动性血流更接近生理状态，有助于终末器官灌注的改善和脏器功能恢复。

图：永仁心无插入式血管，更适合小左心室患者

专家简介

陈鑫

南京市第一医院（点击查看专家详细简历）

邱志兵

南京市第一医院（点击查看专家详细简历）

李良鹏

南京市第一医院（点击查看专家详细简历）

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