“奥美拉唑＋氯吡格雷”用药出现大问题！奥美拉唑和哪些药物不能联用？

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奥美拉唑有这些联用错误，千万别犯！

撰文 | Melody

奥美拉唑是临床常用的抑酸药物，主要用于胃溃疡、十二指肠溃疡、胃食管反流病、卓-艾综合征等的治疗，也可与阿莫西林＋克拉霉素或甲硝唑＋克拉霉素合用，治疗幽门螺杆菌感染。但由于其药物特性，和多种药物之间可能存在相互作用。在奥美拉唑临床用药时，许多人对其认识不够，导致联合用药时不规范，影响治疗效果。那么，奥美拉唑与哪些药物之间可能会发生相互作用呢[1-5]？

01

氯吡格雷

氯吡格雷是前体药物，通过细胞色素P450系统的CYP2C19代谢生成活性代谢产物，才能发挥抗血小板聚集作用。

奥美拉唑也经过CYP2C19代谢（80%），两个药物之间存在竞争性抑制关系。两者合用会减少氯吡格雷的活性代谢产物，导致疗效降低。

02

铁剂

铁剂是以亚铁离子的形式在十二指肠及空肠近端吸收。胃酸可增加铁剂的溶解度，促使不被吸收的三价铁转化为可被吸收的二价铁，从而有助于铁的吸收。

奥美拉唑可以抑制胃壁细胞上的氢-钾ATP酶，能够起到有效抑制胃酸分泌，提高胃液pH值的作用。如果在服用铁剂时同时服用奥美拉唑，胃液中的pH值升高，会影响铁剂的吸收，降低疗效。

03

地高辛

地高辛是常见的强心苷类药物，在酸性环境下会发生水解。

奥美拉唑作为临床上常用的抑酸药物，能够抑制胃酸分泌，从而降低胃液酸度，可降低地高辛水解的水解程度，提高地高辛的生物利用度，增加药物吸收。地高辛的治疗窗比较窄，最大治疗剂量和中毒剂量十分接近，一旦药物浓度过高，可能会出现中毒表现，如胃肠道症状、心脏毒性、视觉改变及神经系统损伤等。

04

酮康唑

酮康唑是一种抗真菌药物，药物的吸收需要在酸性环境下。奥美拉唑抑制胃酸的分泌，可使酮康唑的吸收明显减少，降低酮康唑的抗真菌作用。

05

甲氨蝶呤

奥美拉唑的作用是通过抑制胃壁细胞上的氢-钾ATP酶的活性来发挥的，而甲氨蝶呤的肾清除是通过氢离子依赖性机制进行的，因此奥美拉唑可抑制甲氨蝶呤的肾清除，从而升高药物的血药浓度，增加药物不良反应发生的风险。

06

经由肝药酶CYP2C19代谢的其他相关药物

奥美拉唑是一种中等强度的CYP2C19抑制剂，且CYP2C19为奥美拉唑的主要代谢酶。合并使用同样经由CYP2C19代谢的活性物质会降低药物代谢，进而这些药物的全身暴露量及血药浓度升高，增加不良反应发生风险。这些药物有华法林和其他维生素K拮抗剂、西洛他唑、地西泮和苯妥英等。

如奥美拉唑和华法林合用，可能会使华法林的血药浓度升高，导致出血风险。

07

CYP2C19和/或CYP3A4抑制剂

奥美拉唑可通过CYP2C19和CYP3A4代谢，所以可抑制CYP2C19或者CYP3A4的活性物质（如克拉霉素和伏立康唑）可能通过抑制奥美拉唑的代谢速率进而升高奥美拉唑的血药浓度。

合并使用伏立康唑可导致奥美拉唑的暴露量＞2倍正常暴露量。对于重度肝损害或需长期治疗的患者，需考虑对奥美拉唑的用药剂量进行调整。

08

CYP2C19和/或CYP3A4诱导剂

可对CYP2C19和或CYP3A4产生诱导作用的活性物质（如利福平和贯叶连翘），可以通过加快奥美拉唑的代谢速率从而降低奥美拉唑的血药浓度。

09

其他药物

与卡马西平合用，可能升高后者的血药浓度，增强其药理作用；与苯二氮类药物合用，可能减弱苯二氮类在肝脏的氧化代谢，升高血药浓度和药理作用，可能出现毒性反应；与沙奎那韦、利托那韦合用可导致后者的血浆浓度升高；与奈非那韦、阿扎那韦合用时，后者的血浆浓度会降低；与泊沙康唑、厄洛替尼和伊曲康唑合用，后者的药物吸收可显著降低，进而影响其临床疗效。

处方挑战：

患者信息：男，65岁

临床诊断：胃溃疡，胃炎，冠状动脉粥样硬化

处方：

1.奥美拉唑肠溶胶囊 20mg×14粒/瓶

用法：20mg po tid

2.胶体果胶铋胶囊 50mg×24粒/瓶/盒

用法：100mg po qid

3.硫酸氯吡格雷片 25mg×20粒/瓶

用法：75mg po qd

这个处方一共有两处错误，你能找到吗？

答案

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1、奥美拉唑肠溶胶囊治疗胃溃疡时用法、用量不适宜，应一日给药1-2次，每次20mg，疗程通常为4-8周。

2、奥美拉唑肠溶胶囊与氯吡格雷联合用药不适宜。氯吡格雷是前体药物，通过CYP2C19等代谢水解成活性的硫醇衍生物，从而抑制血小板聚集，奥美拉唑也是主要通过CYP2C19代谢，和氯吡格雷具有竞争性，会降低氯吡格雷的抗血小板作用，增加心脑血管不良事件发生的概率。建议将奥美拉唑改为主要经过非酶途径代谢的雷贝拉唑。

参考文献：

[1]郭丰, 张宝娣, 谢丹青. 奥美拉唑药物相互分析作用[J]. 中国现代药物应用, 2011, 5(7):79-80.

[2]重庆市医院协会药事管理专业委员会. 质子泵抑制剂审方规则专家共识[J]. 中国药房. 2022, 33(08) :897-910.

[3]陆益 , 范红春 , 唐慧 , 等. 249张门诊老年患者使用氯吡格雷和奥美拉唑/艾司奥美拉唑处方评析[J]. 药品评价, 2020, 17(22) :4-8.

[4]杨美艳 . 质子泵抑制剂的合理应用及其影响因素[J]. 临床合理用药杂志. 2021, 14(26): 160-162.

[5]奥美拉唑药品说明书.

责任编辑：叶子

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