急性冠脉综合征到底是什么？

昨天值班时，来了一位四十多岁的患者，捂着胸口说疼得厉害。我立即安排心电图和抽血化验，结果显示是典型的急性ST段抬高心肌梗死。这种情况在急诊科很常见，但每次遇到，我都会想到一个更大的话题——急性冠脉综合征。

从医这些年，我发现很多患者和家属对急性冠脉综合征的认识存在误区。有些人觉得胸痛是小毛病，有些人以为只有剧烈胸痛才是心梗，还有人认为年轻就不会得冠心病。实际上，这些认知误区可能会要命！

说实话，类似的案例比比皆是。根据最新的流行病学调查显示，我国每年新发心肌梗死约70万例，且呈年轻化趋势。前几天和心外科的同事聊天时，他也提到现在年轻的心梗患者越来越多，有些才三十出头。

不容忽视的"心脏杀手"

急性冠脉综合征（ACS）已经成为威胁国民健康的重大疾病。更让人担忧的是，很多人对它的认识还停留在很浅的层面。

有调查研究显示，超过60%的患者在首次心肌梗死前都有过胸痛症状，但大多数人没有重视，认为休息一下就好了。这种延误就医的情况，在我们临床工作中经常遇到。

可以总结出人们对ACS的认知误区主要有：认为年轻人不会得心梗，以为胸痛一定很剧烈才是心梗，觉得心电图正常就没问题，还有人认为只要血压不高就不会有心脏病。

心内科医生都知道早期识别和正确理解急性冠脉综合征的重要性。今天就根据2025年美国心脏病学会和美国心脏协会（ACC/AHA）最新发布的急性冠脉综合征管理指南，好好聊聊这个"心脏杀手"到底是怎么回事。

揭开急性冠脉综合征的真面目 什么是急性冠脉综合征？

实际上，急性冠脉综合征（ACS）并不是一个单独的疾病，而是一组密切相关的临床症候群的总称。

根据2025年ACC/AHA指南的最新定义，ACS通常是由不稳定的冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂引起的，伴随着部分或完全的冠状动脉血栓形成和/或微栓子，最终导致心肌血流减少和随后的心肌缺血。

简单的说就是我们心脏的"供血管道"——冠状动脉出了问题。平时这些血管内壁会有一些粥样硬化斑块积累，就像家里的水管时间长了容易有水垢一样。当这些斑块突然破裂时，血液中的血小板过来"修补"，结果形成了血栓，把血管给堵住了。

心肌得不到足够的血液供应，就开始缺血，甚至死亡。这个过程可能很快，也可能比较缓慢，这就决定了ACS的不同类型和严重程度。

ACS的三兄弟：不同严重程度的表现

ACS包括三种相关的临床状态，它们存在于严重程度的连续谱中：

1. 不稳定型心绞痛（Unstable Angina）

这是相对最轻的一种，患者会有短暂的心肌缺血，导致胸痛或不适，但还没有造成明显的心肌细胞死亡。就像水管虽然有些堵塞，但还没有完全断水。

这种情况下，患者的心肌肌钙蛋白（一种反映心肌损伤的血液指标）通常是正常的。症状可能是胸痛、胸闷，疼痛可能放射到左臂、颈部或下颌。

2. 非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）

此时已经有了心肌细胞的死亡，血液检查会发现心肌肌钙蛋白明显升高。在心电图上，可能会看到ST段压低、T波倒置等变化，但没有典型的ST段抬高。

这种类型的心梗通常是由于冠状动脉部分阻塞引起的，主要影响心肌的内层（心内膜下心肌）。

3. ST段抬高心肌梗死（STEMI）

这是最严重的一种情况。冠状动脉完全阻塞，导致大片心肌缺血和死亡。在心电图上会看到典型的ST段抬高，这是大面积心肌梗死的特征性表现。这种情况最危险，需要立即开通血管。

诊断的"三驾马车"

要准确诊断ACS，我们医生主要依靠三个方面：

1. 临床症状和病史典型的症状是胸痛、胸闷、气短等。典型的心绞痛疼痛位于胸骨后或心前区，可能放射到左臂、颈部、下颌或后背。但需要注意的是，有些患者特别是老年人、糖尿病患者，症状可能不典型。

2.心电图检查这是最重要的检查之一，能够快速识别STEMI。标准的12导联心电图可以显示心肌缺血和梗死的位置和程度。

3.心肌生物标志物主要是心肌肌钙蛋白（cTn），这是诊断心肌梗死的"金标准"。高敏肌钙蛋白检测技术的发展，让我们能够更早、更准确地发现心肌损伤。

ACS诊断中的新进展

值得一提的是，2025年的指南中特别强调了高敏肌钙蛋白检测的重要性。与传统的肌钙蛋白检测相比，高敏检测可以在症状出现后1-3小时内就发现心肌损伤，大大缩短了诊断时间。

根据著名的TIMI（心肌梗死溶栓治疗）研究和GRACE（全球急性冠脉事件注册）研究的数据，早期诊断对于改善患者预后具有重要意义。TIMI研究显示，症状出现后2小时内开始治疗的患者，30天死亡率可降低30%以上。

另外，指南还提到了一些特殊情况，比如MINOCA（无阻塞性冠脉疾病的心肌梗死）。这种情况下，患者有心肌梗死的生物标志物升高，但冠脉造影显示无明显狭窄。这提醒我们，ACS的病理生理机制比我们想象的更复杂。

深入理解病理生理机制

说起ACS的发病机制，实际上是一个比较复杂的过程。最新的研究表明，除了经典的斑块破裂-血栓形成机制外，还有斑块糜烂、斑块结节、冠脉痉挛等多种机制。

著名的《新英格兰医学杂志》在2013年发表的Libby教授的综述文章指出，约60-70%的ACS由斑块破裂引起，20-25%由斑块糜烂引起，还有5-10%由其他原因引起。这个发现改变了我们对ACS的传统认识，也为个体化治疗提供了依据。

欧洲心脏杂志的一项大型研究显示，女性患者更容易发生斑块糜烂型ACS，而男性患者更多见斑块破裂型。这种性别差异对于临床诊断和治疗策略的选择具有重要意义。

ACS的动态变化

ACS的病理生理过程是动态的，这一点在2025年指南中得到了特别强调。患者可能在短时间内从一种临床状态快速进展到另一种状态。不稳定型心绞痛可能在几小时内发展为心肌梗死，NSTEMI也可能进展为更严重的STEMI。

这就是为什么我们对任何疑似ACS的症状都不能掉以轻心。胸痛、胸闷、气短，特别是伴有大汗、恶心、乏力的症状，都应该立即就医。

早期识别的重要性

从医这些年，我见过不少本来可以避免的悲剧。有些患者因为胸痛来看急诊，当时症状并不严重，心电图也没有明显异常，但肌钙蛋白轻度升高。如果能够重视这些早期的警示信号，接受规范治疗，很多悲剧是可以避免的。

任何疑似ACS的症状都需要认真对待。时间就是心肌，时间就是生命，这句话在心内科是真理。

根据《美国医学会杂志》的研究数据，通过控制危险因素，可以预防80%以上的早发性冠心病。这些危险因素包括：吸烟、高血压、糖尿病、血脂异常、肥胖、缺乏运动、不良饮食习惯、慢性压力等。

戒烟是最重要的预防措施之一。研究显示，戒烟一年后，冠心病风险可降低50%；戒烟15年后，风险接近从不吸烟者的水平。

控制血压、血糖、血脂也同样重要。这就像定期维护汽车一样，虽然需要一些投入，但能防止大问题的发生，从长远来看既省钱又保命。

急性冠脉综合征虽然凶险，但并不是不可战胜的。关键在于早期识别、及时诊断、规范治疗。更重要的是，大多数ACS是可以预防的。

希望所有人都能重视身体发出的警示信号，特别是那些有冠心病危险因素的朋友们。身体是自己的，健康是最大的财富。不要等到胸口疼得受不了了才想起来看医生，也不要因为担心花钱就拖着不治。

作者：Leo

排版：Leo

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