当腰椎融合时相邻节段伴随需手术的椎管狭窄，邻近节段该单纯减压还是减压+融合？

腰椎管狭窄症是老年人中最常被诊断出的脊柱退行性疾病，也是老年患者接受脊柱手术的主要原因[1]。其定义为因黄韧带、椎间盘肥厚性改变以及小关节退变导致的腰椎管和神经根狭窄，进而压迫脊髓神经[2, 3]。

典型的临床症状包括腰痛伴间歇性跛行、下肢放射痛、感觉障碍，后期可能出现下肢肌力减退[4]。对于症状严重的患者，手术治疗效果最佳[4, 5]。腰椎管狭窄症的手术方案包括单纯减压[6]和减压加融合[7]。

图1：相邻节段椎管狭窄严重程度的术前磁共振成像（轴位序列）示例 (Schizas B, C, D分级)

已有数项研究比较了这两种治疗方式，但未达成明确共识。一些研究显示无差异[8, 9]，另一些研究表明单纯减压在再手术率方面有优势[10]，而其他研究则显示减压加融合术在Oswestry功能障碍指数（ODI）和腰背痛/腿痛视觉模拟评分（VAS）方面获益更多[3]。重要的是，目前尚无研究探讨在单节段腰椎融合手术中，相邻节段的椎管狭窄应选择单纯减压还是减压加融合术。

理论上，避免融合第二个节段对外科医生和患者更加有益，例如可降低术中内固定相关并发症风险、潜在的术后假关节形成风险、缩短手术时间并节省额外植入物费用。另一方面，也存在担忧，即不加融合可能导致相邻节段更快退变，引起腰背痛和/或腿痛。因此近期有学者[11]发表了一项最新研究以解答该问题。

该最新研究[11]为一项回顾性队列研究。纳入标准为：所有接受初次单节段腰椎（L1-S1）减压融合手术、且相邻节段存在椎管狭窄（Schizas分级≥2）但不伴有相关椎间孔狭窄、并至少随访1年的成年患者。一组患者仅对相邻节段（多为近端）行单纯减压（即两个节段减压，一个节段融合），另一组患者则对相邻节段（多为近端，95.9%）行减压加融合术（即两个节段均行减压和融合）（图2和图3）。治疗组的选择基于术者偏好及研究者单位所有脊柱外科医生的术前共识。

图2 腰5-骶1融合术患者，邻近腰4-5狭窄采用了腰5-骶1融合、腰4-5单纯减压方案。

图3 腰5-骶1融合术患者，邻近腰4-5狭窄采用了腰5-骶1融合、腰4-5减压+融合方案。

结果表明，在基线数据方面，单纯减压组（n=53）与减压加融合组（n=68）在年龄、性别、体重指数（BMI）、美国麻醉医师协会（ASA）分级、衰弱指数（Frailty Index）和吸烟状况上无差异。术后3个月时，单纯减压组的Oswestry功能障碍指数（ODI）改善程度显著优于减压加融合组（变化值：-28 [IQR 20] vs -22 [IQR 20], p=0.047；线性回归系数 7 [95% 置信区间 1.2–12.3], p=0.02）。此差异在最终随访时（中位时间15 [IQR 15] 个月）减弱，两组ODI值相似。两组的其他临床结果和再手术率均相似。

结论：

对于接受初次单节段融合术、且相邻节段存在椎管狭窄但不伴椎间孔狭窄的患者，采用相邻节段单纯减压与附加融合术相比，未显示出显著差异。考虑到单纯减压可能在术后3个月提供略好的短期临床结果，或许可倾向于选择该方案。

参考文献

来源：脊柱甘露语林

作者：甘露雨林学术

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