三踝骨折经天医正骨手法复位已7年，现在如何？

踝关节骨折是骨科常见的关节内复合损伤，分类方法很多，治疗方法不一。目前对于严重的踝关节骨折基本采取手术治疗，但对于一些不想手术或不能手术的患者，我们通过多年临床实践，通过传承天医正骨手法联合特色石膏夹板外固定配合功能锻炼治疗踝关节骨折，治疗方法无创，效果满意。

前些天发了一篇（三踝骨折骨折复位丢失，患者就是不手术！结果）的公众号，大家留言非常多，应大家要求随访几例超过5年保守治疗病例。对资料记录较全的患者进行查找（未刻意挑选病例），有记录超过5年的踝关节保守治疗患者还是有不少，从中先查出15例时间较长且能查出电话的患者，其中能联系上的共7位，电话随访了7位患者只有一名患者同意来，本例患者也是7例患者中最高龄的。其他患者都不想复查（认为自己恢复挺好）。

就诊情况

患者女性，68岁（2018年），摔伤致右踝关节肿胀畸形疼痛活动受限来院就诊。

诊断：右三踝骨折（旋后外旋Ⅳ度）

治疗：天医正骨手法复位石膏托夹板外固定。

正侧位示右三踝骨折并胫距关节脱位（旋后外旋Ⅳ度），移位明显。

复位情况

复位步骤：旋后外旋型闭合复位，按外踝－内踝－后踝－下胫腓联合的顺序进行。旋后内收型按内踝－外踝的顺序进行。

以旋后外旋型Ⅳ度为例，患者仰卧，屈膝90°以使小腿三头肌放松。两助手分别握持大腿腘部与足部，按骨折畸形方向顺势牵引(牵引力量不能过大，以免加重损伤)。牵引足部的助手将足内旋，矫正外旋畸形。术者双手拇指置于外踝骨折远端，其余四指环抱胫骨远端，在推远端向胫侧，拉胫骨远端向腓侧的同时，助手内翻背伸踝关节，纠正外踝及距骨的移位。维持内旋内翻背伸位。然后以双手拇指顶住后踝骨折块，四指环抱胫骨远端，双拇指向远推挤，同时向下拉胫骨远端使后踝复位。最后术者以拇指向后下方推挤内踝使其复位。两助手维持足与踝的内旋－内翻－背伸位准备固定。

旋后内收型闭合复位技术最简单易行，其复位过程与旋后外旋型复位过程相反按内踝－外踝的顺序进行手法复位。

旋后外旋型固定于内旋内翻背伸位，后侧以宽7.5cm的石膏绷带从膝下8cm至超足趾1cm做石膏托，胫前侧为达踝关节平面两直板，内外侧为具有内翻弧度的内翻夹板，并在下胫腓内外侧各加一大小相等的塔形垫。

复位标准：

1.完全恢复腓骨的长度、旋转评估腓骨长度方法 ①正常情况下踝穴位片胫骨远端关节面软骨下骨与外踝的软骨下骨相连接，即Shenton线光滑连续，若出现台阶则说明腓骨短缩。②外踝解剖复位后腓骨远端内侧与距骨外侧缘形成“圆币征”。同时根据腓骨骨折线远近端骨皮质的厚度来判断有无腓骨的旋转。

2.完全恢复内踝间隙(距骨与内踝间隙) 正常应与胫距关节外侧间隙相等。内踝骨折断端移位应＜2mm。

3.恢复下胫腓联合体完整性 正位片胫腓骨重叠部分应＞6mm。

4.后踝骨折胫骨下关节面后方台阶应＜2mm。

天医正骨手法复位，石膏托联合夹板外固定。复位后骨折对位良好。

随访情况

6周骨折对位维持良好，查体临床愈合，去除外固定功能锻炼。

8周余骨折愈合良好，功能当时未记录。之后患者一直未来复查，前几天约了患者来复查拍片如下。

现患者75岁拍双侧踝关节正侧位骨折愈合良好，踝关节间隙良好，未见明显关节炎表现。

患者功能恢复良好，AOFAS踝-后足评分92分优。

后期我会继续随访超5年踝关节病例（包括骨折对位欠佳的患者）。

超5年的随访非常困难

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来源：天医正骨

作者：邢加辉 赵洪洲

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