医保又揪出大蛀虫！医务人员造假，2年骗保200多万！该怎么监管

最近，内蒙古赤峰的一起医保骗保案引发广泛关注——一家民营医院被查出用两年时间骗走200多万医保基金，更让人震惊的是，这场骗局竟是6名医务人员组成的“造假同盟”精心策划的。从伪造CT报告到编写虚假病历，从虚构住院记录到模板化生产雷同文书，这些本该守护患者健康的白衣天使，却成了啃食医保基金的“蛀虫”。案件尘埃落定后，我们更该追问：为什么医保基金总被盯上？这些“专业式造假”是怎么钻进监管漏洞的？咱们普通参保人又能做些什么？

两年骗200万：这不是“小打小闹”，是系统性作案

先给不太了解的朋友划划重点：这起案件的“主角”是赤峰市巴林左旗的济仁中医医院。从2023年1月到2025年3月，医院里的医生、护士、收费员等6人组成了“造假链条”——医生负责伪造CT报告，护士编造患者住院记录，收费员则配合做假账。最夸张的是，他们用了“模板化”造假手段：不管患者实际有没有做过CT，都用同一套模板生成图像和报告；不管患者是否真的住院，病历上的症状描述、用药记录都是复制粘贴的。

这种“流水线作业”有多猖狂？据调查，两年间他们通过这些手段骗取医保基金204万元。要知道，医保基金里每一分钱都是咱们参保人交的保费，是老百姓看病的“救命钱”。更讽刺的是，这家医院之前就因为雷同病历被暂停过医保资格，但恢复资格后不仅没收敛，反而变本加厉。直到医保部门联合公安、卫健部门深挖，才撕开了这个“专业造假团伙”的面具。目前，3名主犯被批捕，3人取保候审，医院被取消医保定点资格，8名医务人员还被行业禁入——这算是近年来医保监管“动真格”的典型案例了。

骗保为何能成“产业链”？监管漏洞藏在哪？

这起案件之所以让人揪心，不是因为单一案例的恶劣，而是它暴露了当前医保监管中的一个普遍难题：当骗保从“零星操作”变成“系统作案”，我们的监管还停留在“看材料齐不齐”的阶段。

举个简单的例子：咱们平时看病报销，医保部门主要审核的是病历、检查报告、费用清单这些材料是否齐全，格式对不对。只要这些纸面上的东西“看起来没问题”，医保基金就会按规则报销。但问题就出在这儿——这些材料本身可能是假的！比如伪造的CT报告，肉眼根本看不出和真实报告的区别；虚构的住院记录，只要护士把患者姓名、住院天数填上，再加上几句“常规治疗”的描述，就能蒙混过关。

为什么会这样？根本原因是医保审核的“信息不对称”。医保部门的工作人员不是医学专家，更不是侦探，他们没有能力去核实每一份CT报告的真伪，也没法天天蹲在医院病房里查患者是否真的在院。就像这次案件里，那些模板化的CT报告，要是没有专业影像科医生逐一对比，根本发现不了“图像相同、报告雷同”的问题；而“挂床住院”（患者人不在医院，却记着住院费用）的核查，需要调取医院的监控、走访患者，这些工作量对基层医保经办人员来说，简直是“不可能完成的任务”。

更现实的是，基层医保力量太薄弱了。很多地方的医保局，一个工作人员要对接几十家医院，每天要处理成百上千份报销材料，哪有时间和精力去“深度核查”？再加上过去对骗保的处罚力度不够——有些医院觉得“就算被查，最多罚点钱”，反而助长了“骗保成本低、收益高”的侥幸心理。就像济仁医院的医务人员说的：“反正材料做得真，医保查不出来，赚的就是净钱。”

守护“救命钱”：需要“技术+全民”双保险

好在，国家已经意识到问题的严重性。这几年，从国家医保局到地方医保部门，都在想办法“补漏洞”。比如推广“智能审核系统”，用AI比对病历和检查数据，自动识别异常；比如要求医院上传CT影像的原始数据，避免模板化造假；再比如对骗保行为“零容忍”，2023年全国共查处骗保机构7.1万家，追回基金238亿元。

但这些还不够。要彻底堵住“专业式造假”的漏洞，还需要两步走：

第一步，让监管从“看材料”变成“查实情”。 比如，对于涉及影像、检验等专业领域的报销材料，医保部门可以联合第三方专业机构（比如三甲医院的影像科、检验科专家）进行“双盲复核”——既不告诉医院是谁在查，也不告诉专家材料来自哪家医院，确保结果客观。再比如，推广“住院患者人脸识别+定位打卡”，患者住院期间每天需要刷脸确认位置，避免“挂床住院”。

第二步，让全民成为“监督员”。 骗保最怕“阳光”。医保部门可以开放参保人查询自己医保使用记录的功能——比如通过手机APP，随时能看到自己上个月在哪家医院看了病、花了多少钱、报销了多少，要是有“陌生医院”的记录，马上就能发现异常。同时，完善举报奖励机制：只要提供有效线索，查实后给举报人发奖金，还能严格保密举报人信息，让大家没有后顾之忧。另外，定期公示医保基金的收支情况，比如“今年收了多少钱，花了多少钱，哪些医院报销金额异常”，让每一笔钱都晒在阳光下。

这起案件的处理结果大快人心：蛀虫被揪出来了，医院被“踢”出医保定点，参保人暂时不会因为这家医院的骗保受损。但我们更要明白：打击骗保不是“一阵风”，而是一场“持久战”。

作为参保人，我们能做的其实很多：看病时保留好自己的就诊记录，发现可疑的报销单据及时举报；去医院看病时多留个心眼，别轻易把自己的医保卡借给别人；看到医院“过度检查”“诱导住院”的套路，主动向医保部门反映。

毕竟，医保基金不是“唐僧肉”，而是咱们老百姓的“救命钱”。守护它，就是守护我们自己的健康权益。希望有一天，“骗保”能像“过街老鼠”一样人人喊打，让每一分医保基金都真正用在“刀刃”上。