2025最新发布：甲状腺癌诊治指南（84个推荐要点全）

2025年8月20日，美国甲状腺协会（ATA）发布了最新的《成人分化型甲状腺癌管理指南》，一共有84个推荐要点，小咖都一一进行了整理，和大家分享。

指南链接： https://www.liebertpub.com/doi/10.1177/10507256251363120

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图. 分化型甲状腺癌临床管理的DATA框架

Part.1

分化型甲状腺癌（DTC）

的初始管理

非浸润性甲状腺滤泡性肿瘤（NIFTP）可按照甲状腺癌来管理吗？

推荐意见1：NIFTP及其他恶性潜能未定的甲状腺肿瘤（恶性潜能未定的滤泡性肿瘤与透明梁状肿瘤）经病理学确诊，其恶性潜能极低（低于最低风险级别的DTC）。不建议常规行补充性甲状腺切除术/淋巴结清扫术和（或）放射性碘治疗等更多治疗。此类肿瘤的最佳术后监测方案尚未明确。（良好实践声明[Good Practice Statement]）

哪些DTC患者应接受种系基因检测？

推荐意见2：以下情况可考虑进行种系基因检测（表）：

A.因同时存在DTC与非甲状腺的恶性肿瘤/肿瘤/特征从而临床疑似Cowden综合征/PTEN错构瘤肿瘤综合征（PHTS）（有条件推荐，中等确定性证据）

B.儿童期确诊家族性甲状腺非髓样癌（FNMTC）的患者，应评估DICER1肿瘤易感性的临床及家族史特征。对于家族中有儿童DTC患者的家庭，可考虑进行种系DICER1基因检测（有条件推荐，极低确定性证据）

C.病理学诊断为筛状桑葚型甲状腺癌（APC基因）（有条件推荐，中等确定性证据）

D.患者和/或其家族成员存在其他肿瘤和/或癌症组合情况时（如Carney复合征或Werner综合征等罕见疾病），可能提示遗传易感性综合征。此类患者可提供遗传咨询及基因检测（有条件推荐，中等确定性证据）

是否应对非综合征型FNMTC患者进行基因检测？

推荐意见3：现有证据不足以支持临床基因检测对非综合征型FNMTC具有应用价值。对此类患者而言，家族中存在的非甲状腺恶性肿瘤史可能成为基因检测决策的考量因素。（有条件推荐，中等确定性证据）

是否应对FNMTC患者的家族成员进行甲状腺癌筛查？

推荐意见4：具有FNMTC家族史的人，应将下列做法作为常规健康管理的一部分，即接受详尽的病史采集和针对性颈部检查。若家族中存在三名或以上（一级或二级亲属）甲状腺非髓样癌（NMTC）确诊患者且符合FNMTC临床诊断标准，可考虑对其一级亲属进行超声筛查。对于仅有两名患病亲属但伴有其他高危特征（如发病年龄显著偏低）或家族结构有限的家庭，亦可考虑超声筛查。此类筛查的起始年龄需进一步研究，并应权衡过度治疗的风险。（有条件推荐，极低确定性证据）

肿瘤样本检测（基于体细胞检测）发现基因改变的DTC患者，何时应进行种系基因检测？

推荐意见5：当基于临床目的对肿瘤样本进行基因检测时，可能同时检测到体细胞和种系基因改变。若发现具有潜在临床意义的癌症易感基因变异，应评估患者及其家族史以确认临床关联性，并考虑转诊进行遗传咨询以评估种系检测的必要性。（有条件推荐，中等确定性证据）

医生的手术经验是否影响甲状腺切除术的并发症发生率？

推荐意见6：鉴于较高手术量的甲状腺外科医生（甲状腺切除手术量>25-50例/年）的平均并发症发生率更低且预后更佳，甲状腺癌患者应被推荐转诊至较高手术量的医生，特别是肿瘤需进行更广泛手术时。（强推荐，中等确定性证据）

诊断性影像学与实验室检查在术前分期中的作用是什么？

推荐意见7：

A.所有因细胞学或分子检测结果恶性而拟行手术的患者，术前均推荐行颈部超声评估中央区及侧颈区淋巴结，并检测甲状腺外侵犯情况。（强推荐，中等确定性证据）

B.若超声发现可疑淋巴结最小直径＞8-10mm且穿刺结果将改变临床决策时，应行超声引导下细针穿刺以确认恶性。（强推荐，中等确定性证据）

C.某些术前患者或可联合应用洗脱液甲状腺球蛋白(FNA-Tg)技术评估可疑颈部淋巴结，但对于甲状腺未切除患者的结果解读可能存在困难。（有条件推荐，低确定性证据）

何时应进行术前横断面影像学检查或18F-氟代脱氧葡萄糖(FDG)-PET成像？

推荐意见8：

A.对于临床疑似晚期或侵袭性疾病患者（包括明显甲状腺外侵犯的原发肿瘤、广泛性[如巨块型或侵袭性]淋巴结病变、疑似呼吸道/消化道和/或胸腔受累），推荐术前采用静脉造影的颈纵隔横断面影像学检查（CT、MRI）作为体格检查和超声的辅助手段（强推荐，中等确定性证据）

B.当检查结果将影响手术范围时，推荐术前对胸、腹、盆腔行横断面影像学检查以寻找远处转移灶（良好实践声明）

C.不推荐术前常规行18F-FDG-PET/CT检查（强推荐，中等确定性证据）

是否应在术前检测血清甲状腺球蛋白（Tg）水平？

推荐意见9：不推荐常规术前检测血清Tg或甲状腺球蛋白抗体（TgAb）水平。（有条件推荐，低确定性证据）

是否应进行术前体细胞基因检测以指导手术范围？

推荐意见10：不推荐对已确诊的DTC患者常规进行术前基因组评估。但若已知或已完成基因检测，可结合临床、影像学及细胞病理学数据，考量特定异常基因组合的存在与否，为手术范围决策提供参考。（有条件推荐，低确定性证据）

主动监测与经皮消融是否是某些患者的合适管理方案？

推荐意见11：

A.对于部分cT1aN0M0期乳头状甲状腺癌（PTC）患者，可将主动监测作为合适的治疗选择。临床团队需与患者共同决策，充分评估该方案的获益与风险。（有条件推荐，低确定性证据）

B.经选择的cT1aN0M0期PTC患者中，可考虑将超声引导下经皮消融作为主动监测或手术切除的替代方案。临床团队需与患者共同决策，充分评估该方案的获益与风险。（有条件推荐，低确定性证据）

接受主动监测的患者，最佳管理方案是？

推荐意见12：对接受主动监测的患者，应使用颈部超声监测疾病进展。（良好实践声明）

是否应在主动监测期间检测血清Tg与TgAb水平？

推荐意见13：对于接受主动监测的患者，不推荐常规检测血清Tg及TgAb水平。（良好实践声明）

患者接受主动监测时，是否存在明确的手术切除指征？

推荐意见14：对于接受主动监测的患者，若出现以下情况需行手术切除：新发现经活检证实的淋巴结转移、原发肿瘤增长≥3 mm、远处转移、甲状腺外侵犯证据、肿瘤向后生长、患者焦虑情绪、存在失访可能、和/或明确表达手术意愿。（良好实践声明）

DTC患者的最佳手术方案是什么？

推荐意见15：

A.对于肿瘤≤2 cm、无肉眼甲状腺外侵犯（cT1）且无转移（cN0M0）的甲状腺癌患者，初始手术应选择甲状腺叶切除术，除非存在双侧癌灶或其他需切除对侧叶的指征。（强推荐，中等确定性证据）

B.对于低风险、单侧甲状腺癌＞2 cm且≤4 cm（cT2N0M0）患者，因风险及副作用较低，甲状腺叶切除术可作为首选初始治疗方案。但基于疾病特征、对侧可疑结节和/或患者意愿，医疗团队也可选择甲状腺全切除术以利于放射性碘治疗和/或促进随访。若初始选择叶切除术，需告知患者术中或术后出现更高风险因素时，可能需转为甲状腺全切除或后续补充性甲状腺切除。（有条件推荐，低-中等确定性证据）

C.对于肿瘤＞4 cm（cT3a）、任何尺寸的肉眼甲状腺外侵犯（cT3b或cT4）、或临床明显淋巴结转移（cN1）或远处转移（cM1）的患者，除非存在禁忌症，初始手术应包括甲状腺全切除术并肉眼彻底切除原发灶及淋巴结清扫。（强推荐，中等确定性证据）

何时应行补充性甲状腺切除？

推荐意见16：

A.初次叶切除术后，若术后评估显示复发风险较高，可考虑行补充性甲状腺切除术以处理残留原发性恶性肿瘤、便于放射性碘治疗和/或促进随访，术中需评估喉返神经功能。（有条件推荐，低-中等确定性证据）

B.嗜酸细胞甲状腺癌（OTC）的补充性切除术指征可参照DTC其他组织学类型的标准。（有条件推荐，极低确定性证据）

甲状舌管癌应采用何种手术方案？

推荐意见17：

A.原发于甲状舌管的癌灶（TGDCa）的初始手术应包含肿瘤/囊肿整体切除及舌骨中段切除（Sistrunk术式）。（有条件推荐，低确定性证据）

B.对于伴有显著/可疑甲状腺结节的TGDCa，可考虑Sistrunk术式联合甲状腺切除术，以确保完全切除可能的多灶性病变；较大肿瘤（尤其老年患者）也可采用该方案以利于放射性碘治疗和/或促进随访。（有条件推荐，低确定性证据）

C.对于存在更晚期疾病证据的TGDCa（如肿瘤肉眼侵犯周围组织、淋巴结或远处转移），应行Sistrunk术式联合甲状腺全切除术。（强推荐，中等确定性证据）

Sistrunk术后何时应行补充性甲状腺切除术？

推荐意见18：

A.切除具有较高风险因素（类似叶切除术后的补充性甲状腺切除术指征）的TGDCa，或确诊Delphian/喉前淋巴结转移者，术后可考虑行补充性（全）甲状腺切除术。（有条件推荐，中等确定性证据）

B.伴有显著/可疑甲状腺结节的低风险TGDCa患者，术后可考虑补充性甲状腺切除术以确保完全切除可能的多灶性病变；较大肿瘤（尤其老年患者）也可采用该方案以利于放射性碘治疗和/或促进随访。（有条件推荐，低确定性证据）

何时应行预防性中央区淋巴结清扫？

推荐意见19：

A．对于大多数小型、无浸润、临床淋巴结阴性（cT1-T2, cN0）的PTC及大多数滤泡性甲状腺癌（FTC），不应实施预防性中央区淋巴结清扫。（强推荐，中等确定性证据）

B．对于晚期原发性肿瘤（T3或T4期）或需依据淋巴结情况制定后续治疗方案的临床淋巴结阴性（cN0）PTC患者，可考虑预防性中央区淋巴结清扫，但需权衡甲状腺切除术中动态变化的风险。（有条件推荐，低确定性证据）

治疗性的中央区与侧颈区淋巴结清扫的最佳方案是什么？

推荐意见20：

A.对于临床中央区淋巴结受累（cN1a）患者，甲状腺切除术应同期行治疗性中央区（VI区及上VII区）淋巴结清扫，以彻底清除中央颈区病灶。（强推荐，中等确定性证据）

B.对于临床侧颈淋巴结受累（cN1b）患者，推荐在侧颈区清扫及甲状腺切除术中同期行治疗性中央区淋巴结清扫，切除同侧中央区淋巴结。（有条件推荐，低确定性证据）
C. 对于经活检证实或临床明显的侧颈区淋巴结转移患者，治疗性侧颈区淋巴结清扫（通常包括IIa、III、IV及Vb区）应作为初始手术治疗的重要组成部分。（强推荐，中等确定性证据）甲状腺

围手术期应如何处理嗓音与甲状旁腺问题？

推荐意见21：术前外科医生应通过知情同意流程与患者共同评估手术风险（包括神经及甲状旁腺损伤可能性），并将术前评估中发现的重要情况与相关医务人员（含麻醉科同事）进行沟通。（良好实践声明）

患者术前是否应接受嗓音或喉部检查？

推荐意见22：

A.所有拟行甲状腺手术的患者均应接受嗓音评估，将其作为术前体格检查的组成部分。评估内容应包括患者对嗓音变化的主诉及医生的客观嗓音评估。（强推荐，中等确定性证据）

B.以下患者需行术前喉镜检查：
a. 术前存在发声障碍（强推荐，中等确定性证据）
b. 有颈部或上胸部手术史（可能导致喉返神经或迷走神经损伤风险）（强推荐，中等确定性证据）
c. 已知甲状腺癌伴后方甲状腺外侵犯或广泛中央区/颈静脉链淋巴结转移（强推荐，低确定性证据）

术中应如何评估喉返神经功能？

推荐意见23：

A.甲状腺切除术和/或气管旁淋巴结清扫术中应进行喉返神经（RLN）可视化识别，以保护神经结构与功能完整性。（良好实践声明）

B.甲状腺恶性肿瘤手术中可采用术中RLN神经生理监测，以降低神经损伤风险，尤其在甲状腺全切除或再次手术时。（有条件推荐，低-中等确定性证据）

C.甲状腺恶性肿瘤手术中可进行喉上神经外支（EBSLN）的术中识别与神经生理监测，以提高神经定位准确性并改善嗓音预后。（有条件推荐，中等-高确定性证据）

D.初次叶切除后，应在切除对侧叶前进行迷走神经或RLN近端刺激（配合监测或喉部触诊），以评估RLN完整性及功能，避免可能的双侧神经损伤。（良好实践声明）

围手术期应如何管理甲状旁腺？

推荐意见24：

A.甲状腺手术中应保护甲状旁腺及其血供以降低甲状旁腺功能减退风险。若甲状旁腺血供受损或被误切，经（部分组织）冰冻切片证实为良性甲状旁腺组织后，应将其自体移植至邻近肌肉组织。（良好实践声明）

B.甲状腺全切除术和/或中央区淋巴结清扫术后，或既往对侧甲状腺切除术后行单侧手术时，应采用甲状旁腺激素导向的钙剂与维生素D补充方案（常规或选择性），与单纯系列血钙监测相比，前者可降低低钙血症发生率并缩短住院时间。（强推荐，中等确定性证据）

是否应进行甲状腺切除术腔引流？

推荐意见25：多数情况下不推荐常规进行甲状腺切除术腔引流；该操作会延长住院时间，可能增加感染风险，且不能降低血肿发生率。（有条件推荐，高确定性证据）

术后若出现嗓音变化及相关症状，外科医生应如何处置？

推荐意见26：

A．患者术后应接受嗓音评估。若发现嗓音异常，需进行正规喉镜检查。（良好实践声明）

B．外科医生应向患者及其他参与术后照护的医生传达重要的术中发现及术后照护细节。（良好实践声明）

C．若确诊手术导致喉返神经损伤，建议及时转诊至言语语言病理学家及嗓音专科医生。（良好实践声明）

甲状腺切除术标本的组织病理学评估应遵循哪些基本原则？

推荐意见27：

A．除最新AJCC甲状腺癌分期所需的肿瘤基本病理特征（含切缘状态）外，病理报告应包含有助于风险评估的附加信息：包括血管侵犯情况及侵犯血管数量、检测淋巴结总数及肿瘤转移淋巴结数、最大淋巴结转移灶尺寸、以及转移瘤是否存在结外侵犯。（良好实践声明）

B. 组织病理学检查中应识别并报告与不良预后相关（如PTC的高细胞亚型、柱状细胞亚型、鞋钉亚型；广泛浸润型FTC和OTC；高级别非间变性滤泡细胞源性癌）或良好预后相关（如微小浸润型IEFVPTC、微小浸润型FTC）的DTC组织学亚型。（良好实践声明）

C. 组织病理学检查中应识别并报告与遗传性综合征相关的组织学亚型（筛状桑葚型癌可能与家族性腺瘤性息肉病相关，PHTS相关FTC或PTC）。（良好实践声明）

术后应如何进行复发风险及初始评估？

推荐意见28：

A．推荐采用2025版ATA风险分层系统（结合肿瘤组织病理学特征、颈部淋巴结数量、AJCC分期系统、术后影像学以及血清Tg与TgAb检测[如有]）评估DTC患者结构性疾病持续/复发（局部区域性和/或远处）风险及生存预后。（强推荐，中等确定性证据）

B．不推荐常规对术后组织学标本进行分子谱分析。但若已获取此类数据，可将其用于进一步评估基于2025版ATA风险分层系统的复发风险。（有条件推荐，低确定性证据）

如何评估手术的临床疗效？

推荐意见29：在确定后续治疗或监测强度前，应结合ATA复发风险预估，采用ATA疗效标准对手术疗效进行分级评估。（强推荐，中等确定性证据）

术后何时应检测Tg水平？

推荐意见30：

A．推荐在甲状腺全切除术后6-12周（甲状腺激素治疗期间或TSH刺激后）检测血清Tg水平。该检测可为临床管理的后续决策提供指导。（强推荐，低确定性证据）

B．甲状腺叶切除术后6-12周（TSH正常时）单次检测血清Tg有助于发现异常升高，但具体临界值尚未明确。（良好实践声明）

初次切除术后超声及其他影像学检查（CT、MRI、18FDG-PET-CT）的作用是什么？

推荐意见31：

A．超声评估甲状腺床及颈中央区、侧颈区淋巴结是大多数DTC首选的影像学监测方法。（强推荐，中等确定性证据）

B．若术后血清Tg水平超出"疗效优异"范围（见下表）和/或存在TgAb，应在实施放射性碘治疗前进行颈部超声和/或横断面影像学检查。（良好实践声明）

C．初始治疗结束后6-12个月应行颈部超声评估甲状腺床及颈中央区、侧颈区淋巴结。后续检查时机与频率需根据患者残留/复发风险及治疗疗效而定。（良好实践声明）

D．可疑淋巴结或病灶最小径＜8-10mm时可暂不穿刺，除非出现生长趋势或威胁重要结构（如喉返神经、气管、食管或大血管）。（有条件推荐，低确定性证据）

E．若细胞学诊断结果将影响复发或转移性DTC的治疗决策，应对超声可疑且最小径≥8-10mm的淋巴结或病灶行FNA细胞学检查及针吸洗脱液Tg检测。（良好实践声明）

F．DTC全切术后出现Tg（或TgAb）水平升高，且颈部超声未发现结构性病变或仅见极小肿瘤负荷时，应行额外横断面影像学检查评估常见转移部位（如肺、骨）。（良好实践声明）

G．OTC及低分化型甲状腺癌（PDTC）的甲状腺全切术后出现Tg（或TgAb）水平升高，且颈部超声未发现结构性病变或仅见极小肿瘤负荷时，可考虑行18FDG-PET/CT检查。（有条件推荐，低确定性证据）

在DTC的初始管理中，放射性碘治疗（RAI）在甲状腺切除术后的作用是什么？

推荐意见32：

A．ATA低危DTC患者甲状腺全切除术后不推荐常规行残留灶消融。（强推荐，高确定性证据）

B．ATA低-中危及中-高危复发风险的DTC患者甲状腺全切除术后可考虑RAI辅助治疗。（有条件推荐，低确定性证据）

C．ATA高危DTC患者甲状腺全切除术后推荐常规行RAI辅助治疗。（强推荐，中等确定性证据）

D．初诊即伴远处转移的DTC患者，甲状腺全切除术后推荐常规行RAI治疗。（强推荐，中等确定性证据）

是否应对OTC患者实施放射性碘治疗？

推荐意见33：嗜酸细胞甲状腺癌（OTC）的疗效数据有限，因此无法确定RAI的具体建议。若未经验性实施RAI治疗，可考虑采用诊断性全身显像（WBS）评估碘亲和性。（有条件推荐，极低确定性证据）

如何为患者进行RAI治疗前准备？

推荐意见34：

A.计划行RAI残留灶消融或辅助治疗的DTC患者，推荐采用重组人促甲状腺激素（rhTSH）刺激替代甲状腺激素撤药方案。（强推荐，高确定性证据）

B.任何风险级别的DTC患者若存在可能对甲状腺激素撤药存在禁忌的显著合并症，应考虑采用rhTSH准备方案。（良好实践声明）

C.若计划在RAI治疗前或诊断性检查前进行甲状腺激素撤药，LT4应停用3-4周。若LT4停用≥4周，建议在初始数周内使用三碘甲状腺原氨酸（LT3）替代，此后LT3至少停用2周。放射性同位素给药前应检测血清TSH以评估升高水平。（良好实践声明）

D.RAI治疗或诊断性检查前的TSH目标值应＞30 mIU/L。（良好实践声明）

E.已知远处转移患者可采用LT4撤药或rhTSH方案进行准备。（有条件推荐，低确定性证据）

是否应在RAI治疗前要求低碘饮食？

推荐意见35：接受RAI残留灶消融或治疗的患者应遵循约1-2周的低碘饮食。（良好实践声明）

何时及如何实施诊断性放射性碘全身显像（WBS）？

推荐意见36：对于拟接受RAI治疗（消融、辅助或治疗性给药）的患者，可考虑在治疗前进行术后诊断性¹²³I或低剂量¹³¹I全身显像，以协助指导治疗方案制定。（有条件推荐，低确定性证据）

是否应进行治疗后全身显像？

推荐意见37：RAI治疗后应进行治疗后全身显像扫描。（强推荐，中等确定性证据）

是否应在全身显像时同步进行SPECT/CT检查？

推荐意见38：若设备条件允许，可在诊断性或治疗后全身显像时同步实施SPECT/CT。（有条件推荐，低确定性证据）

如何对患者进行辐射安全教育？

推荐意见39：应在开始RAI治疗准备前向患者提供口头与书面指导，以最大限度减少对其家庭成员及公众的辐射暴露，指导内容需符合治疗所在国的相关指南。（良好实践声明）

如何就RAI对唾液腺及泪管的副作用进行告知与风险防控？

推荐意见40：

A.应告知患者RAI治疗可能引发（急性和慢性）唾液腺病变、泪管狭窄及继发性恶性肿瘤的潜在风险。（良好实践声明）

B.为预防RAI后唾液腺副作用，推荐采取包括水化在内的常规措施。（良好实践声明）

C.口干症患者龋齿风险增加，应与其口腔健康专业人士商讨预防策略。（良好实践声明）

D.鼻泪管流出道梗阻常表现为溢泪，且易诱发感染，应考虑手术矫正。（良好实践声明）

如何就RAI治疗后继发原发性恶性肿瘤风险对患者进行告知？

推荐意见41：应告知DTC患者RAI治疗后继发原发性恶性肿瘤（SPM）的风险。RAI导致的绝对风险增幅较小，无需因此进行额外的二次原发恶性肿瘤（SPM）筛查。（良好实践声明）

接受RAI治疗的患者还需进行哪些检测？

推荐意见42：接受RAI治疗的患者应完成基线全血细胞计数与肾功能评估。（良好实践声明）

如何就RAI治疗对妊娠、哺乳及性腺功能的影响对患者进行指导？

推荐意见43：

A.育龄期女性患者接受RAI治疗前需完成妊娠筛查且结果应为阴性，治疗后至少6个月内应避免怀孕。（良好实践声明）

B.哺乳期女性患者禁止使用RAI治疗。根据临床情况，应推迟RAI治疗直至哺乳女性停止母乳喂养至少3个月。近期哺乳女性可进行诊断性¹²³I扫描以检测乳腺摄碘情况，该结果可能需推迟治疗。（良好实践声明）

C.累计放射性碘活度＞14.8 GBq（400 mCi）的男性患者应被告知不孕的潜在风险。（良好实践声明）

D.接受RAI治疗的女性患者应知悉现有证据未显示该治疗会影响未来生育能力。（良好实践声明）

放疗（联合或不联合化疗）在DTC治疗中的作用是什么？

推荐意见44：

A．对于具有局部区域性疾病进展高风险特征（如侵袭性组织学亚型、肉眼甲状腺外侵犯、切缘阳性、内脏或软组织侵犯）的DTC患者，可选择性考虑辅助性外照射放疗（EBRT），特别是在预期疾病进展无法通过挽救手术处理时。必须权衡改善局部区域无复发生存期的潜在获益与缺乏总生存期改善证据及已知毒性风险。（有条件推荐，低确定性证据）

B．对于术后存在肉眼残留病灶或局部晚期不可切除疾病的DTC患者，可选择性地考虑EBRT（联合或不联合同步化疗），这些患者可能从改善局部区域控制中获益。EBRT（联合或不联合同步化疗）可能提高局部区域控制率，但也会引起急性和长期治疗相关毒性。（有条件推荐，低确定性证据）

Part.2

分化型甲状腺癌（DTC）的

长期管理与晚期疾病管理

图. DTC诊断后头12个月的DATA框架

DTC患者治疗中TSH抑制的适宜程度是多少？

推荐意见45：推荐基于潜在获益与风险个体化决策是否将TSH抑制至参考范围以下；需认识到高危疾病患者相比低危患者更可能从低于正常的TSH水平中获益。（有条件推荐，低确定性证据）

TSH抑制应维持多长时间？

推荐意见46：

A．对于无生化或结构复发性证据的低中危患者，不建议长期TSH抑制。（有条件推荐，低确定性证据）

B．应随时间推移重新评估TSH抑制的风险与获益，并调整TSH目标值。（良好实践声明）

血清甲状腺球蛋白(Tg)检测在DTC随访中的作用是什么？

推荐意见47：

A. 血清Tg应采用经BCR457标准校准的检测方法测定；每次检测血清Tg时需定量评估Tg抗体水平。（良好实践声明）

B. 甲状腺全切除术后（无论是否接受RAI治疗）应检测血清Tg（在甲状腺激素治疗状态下），以监测治疗疗效及确定复发（但伴RAI治疗后的预测价值更高）。（强推荐，中等确定性证据）

C. 初始随访期间接受甲状腺素治疗时，应每6-12个月检测血清Tg；ATA中高危或高危患者可适当增加检测频率。（良好实践声明）

D. 不推荐叶切除术后患者初始随访期间常规检测甲状腺激素治疗状态下的血清Tg。（有条件推荐，极低确定性证据）

E. 对于存在循环Tg抗体的患者，使用同一检测方法连续监测TgAb水平趋势可能有助于疾病监测。当前Tg免疫检测法（IMA）和放射免疫分析法（RIA）常受TgAb干扰，而液相色谱-串联质谱法（LC-MS/MS）灵敏度较低。这些方法不应作为监测循环TgAb水平患者的唯一依据，影像学检查是该人群的主要监测手段。（有条件推荐，低确定性证据）

低危DTC患者能否降低监测强度或终止监测？

推荐意见48：

A．经甲状腺全切除术及RAI治疗的低危DTC患者，若初始治疗后5-8年持续保持"疗效优异"状态，可终止常规超声检查，后续仅需每1-2年进行生物标志物检测。（有条件推荐，低确定性证据）

B．经甲状腺全切除术及RAI治疗的低危DTC患者，若持续10-15年保持"疗效优异"状态，无需继续常规甲状腺癌生物标志物监测，可视为达到完全缓解。（良好实践声明）

C．单纯甲状腺全切除术后的低危DTC患者，若初始治疗后5-8年持续保持"疗效优异"状态，可终止常规超声检查，后续仅需每1-2年进行生物标志物检测。（有条件推荐，低确定性证据）

D． 单纯甲状腺全切除术后的低危DTC患者，若持续10-15年保持"疗效优异"状态，无需继续常规甲状腺癌生物标志物监测，可视为达到完全缓解。（良好实践声明）

E．叶切除术后的低危DTC患者，若初始超声检查阴性，初始治疗后5-8年内应每1-3年进行超声随访。残留叶结节应按照ATA甲状腺结节指南进行监测。（良好实践声明）

F．叶切除术后的低危DTC患者，若术后Tg无显著升高，不推荐常规进行额外Tg检测。（良好实践声明）

随访期间何时应进行颈部超声及其他影像学检查（WBS、SPECT-CT、18FDG-PET-CT）？

颈部超声：术后颈部超声的注意事项详见推荐意见31。

诊断性RAI全身显像

推荐意见49：

A.接受叶切除或未行RAI治疗的甲状腺全切除术患者不应进行监测性放射性碘全身显像。（良好实践声明）

B.低危及低-中危复发风险且达到"疗效优异"的DTC患者，随访期间无需常规行诊断性放射性碘全身显像。（有条件推荐，低确定性证据）

C.中-高危及高危复发风险的DTC患者，若临床怀疑复发，可采用诊断性放射性碘全身显像评估碘亲和性疾病。若实施显像，可使用¹²³I或低活度¹³¹I。（有条件推荐，低确定性证据）

D.除平面显像外，可加做SPECT-CT放射性碘显像，通过解剖定位区分可能恶性肿瘤与非特异性摄碘灶。（有条件推荐，低确定性证据）

18FDG-PET/CT扫描

推荐意见50：

A.对于复发高风险且血清Tg水平升高的DTC患者，特别是OTC或侵袭性组织学类型患者，以及既往RAI显像阴性的患者，可考虑进行18FDG-PET/CT扫描。（有条件推荐，中等确定性证据）

B.18FDG-PET/CT扫描还可用于：（i）作为疾病快速进展和疾病特异性死亡风险最高患者的预后评估工具；（ii）评估侵袭性疾病全身或局部治疗后的治疗效果。（有条件推荐，低确定性证据）

持续风险分层是否有助于指导长期疾病监测与治疗决策？

推荐意见51：持续风险分层（动态风险评估）结合初始复发风险，使临床医生能够提供个体化管理建议，同时风险评估会随时间演变，应用于指导影像学检查的时机与类型选择。（良好实践声明）

何时及如何治疗局部区域残留、临床复发或进展性DTC？

推荐意见52：

A．再次手术时实施治疗性分区或针对性中央区/侧颈区清扫的决策，应综合多项因素：包括既往手术范围、新发病灶尺寸与解剖位置、生长速度、患者因素与意愿，以及整体疾病管理背景。（良好实践声明）

B．经皮无水酒精消融术可考虑作为复发或残留甲状腺癌的替代疗法，尤其适用于再手术并发症高风险患者。（有条件推荐，低确定性证据）

C． 射频消融术可考虑作为复发或残留甲状腺癌的替代疗法，尤其适用于再手术并发症高风险患者。（有条件推荐，低确定性证据）

是否应采用RAI治疗孤立性颈部淋巴结转移？

推荐意见53：对于已确诊的孤立性颈部淋巴结转移，在完成局部治疗后或局部治疗不可行时，可考虑追加RAI治疗。（有条件推荐，低确定性证据）

是否应采用外照射放疗治疗孤立性颈部淋巴结转移？

推荐意见54：对于无法手术切除的局部区域复发灶，或存在结外侵犯及软组织受累的情况，可考虑采用现代技术（如调强放疗[IMRT]和立体定向放疗）进行外照射放疗（EBRT）。（有条件推荐，低确定性证据）

局部区域和/或远处转移的RAI治疗，应采用何种准备与剂量策略？

推荐意见55：

A．应避免对70岁以上或肾功能衰竭患者经验性使用＞5.5 GBq（150 mCi）的¹³¹I剂量，因为此类剂量极可能超出毒性参数。若考虑使用＞5.5 GBq（150 mCi）剂量，需通过剂量测定评估确认治疗安全性。（强推荐，中等确定性证据）

B．当考虑使用＞5.5 GBq（150 mCi）治疗局部区域或转移性疾病时，可考虑采用剂量测定引导的RAI治疗（病灶靶向或最大耐受活度）。（有条件推荐，中等确定性证据）

C．远处转移患者接受RAI治疗时，可采用rhTSH介导的TSH升高方案或LT4撤药方案进行准备。（有条件推荐，低确定性证据）

肺转移患者应采用何种RAI剂量策略？

推荐意见56：

A．肺部微转移灶可采用RAI治疗，若病灶持续摄碘且出现临床缓解，可重复治疗。（有条件推荐，低确定性证据）

B．肺部微转移的RAI剂量可选择经验性给药（3.7-7.4 GBq[100-200 mCi]，70岁以上患者用3.7-5.55 GBq[100-150 mCi]），或通过剂量测定控制48小时全身滞留量≤2.96 GBq（80 mCi）且骨髓辐射剂量≤200 cGy。（良好实践声明）

C．放射性碘亲和的大结节转移灶可采用RAI治疗，当证实客观获益时可重复治疗。RAI剂量可选择经验性给药（3.7-7.4 GBq[100-200 mCi]，70岁以上患者用3.7-5.55 GBq[100-150 mCi]），或通过全身剂量测定控制48小时全身滞留量≤2.96 GBq（80 mCi）且骨髓辐射剂量≤200 cGy。（有条件推荐，低确定性证据）

骨转移患者应采用何种RAI剂量策略？

推荐意见57:

A. 对碘亲和的骨转移灶采用RAI治疗可改善生存预后，应予实施。（强推荐，低确定性证据）

B. 治疗强度可选择经验性方案（3.7-7.4 GBq[100-200 mCi]）或剂量测定指导方案。（有条件推荐，极低确定性证据）

何时应考虑对Tg阳性、RAI诊断性显像阴性患者实施经验性RAI治疗？

推荐意见58：

A．对于无结构性病变证据的患者，若刺激后血清Tg水平（甲状腺激素撤药后＜10 ng/mL或rhTSH刺激后＜5 ng/mL）提示"疗效不确定"，可仅采用甲状腺激素治疗随访，更多后续治疗保留用于应对血清Tg水平随时间上升或其他结构性疾病进展时。（有条件推荐，低确定性证据）

B．对于血清Tg水平显著升高或快速上升，但影像学检查（如横断面成像和/或18FDG-PET/CT）未发现适合定向治疗的肿瘤病灶者，可考虑经验性（3.7-7.4 GBq[100-200 mCi]）或剂量测定指导的RAI治疗。（有条件推荐，低确定性证据）

C．若经验性RAI治疗后定位到持续性不可切除病灶，且有客观证据显示肿瘤显著缩小，可考虑重复RAI治疗直至肿瘤消除或出现治疗抵抗。（有条件推荐，低确定性证据）

如何归类为放射性碘难治性DTC（RAIR DTC）？

推荐意见59：

A．未接受过RAI消融或治疗剂量的患者不能诊断为RAIR DTC（含OTC）。符合RAI治疗标准的患者应接受RAI消融或治疗以明确状态。（良好实践声明）

B．RAIR DTC患者不应接受更多的经验性RAI治疗，应考虑其他治疗方案。（良好实践声明）

哪些转移性DTC患者可不追加治疗仅随访观察？

推荐意见60：

A.无症状、病情稳定或轻微进展的RAIR转移性DTC患者，或伴有临床显著合并症者，可在TSH抑制性甲状腺激素治疗下监测，每3-12个月进行系列影像学检查。（有条件推荐，低确定性证据）

B.若无计划进行全身治疗或再分化治疗，不推荐对RAIR残留DTC患者常规行分子检测。（有条件推荐，中等确定性证据）

对于适合系统治疗的RAIR DTC患者，如何选择最佳治疗方案？

推荐意见61：进展性疾病在启动系统治疗前，应进行基于组织标本的生物标志物检测，以识别RAIR DTC患者的致癌驱动基因变异。（强推荐，中等确定性证据）

对于无可操作驱动基因变异的RAIR DTC患者需要系统治疗时，最佳初始方案是什么？

推荐意见62：对于进展性RAIR DTC且没有可操作的生物标志物（即没有相关的FDA批准一线药物）的患者，推荐采用乐伐替尼或索拉非尼进行酪氨酸激酶抑制剂（MKI）治疗。多数情况下乐伐替尼为首选一线MKI药物。（强推荐，高确定性证据）

RAIR DTC患者启动MKI治疗的最佳时机是什么？

推荐意见63：

A.对于不适合局部治疗（如放疗或手术）的有症状RAIR DTC患者，应立即启动乐伐替尼或其他治疗。（强推荐，中等确定性证据）

B.对于无症状但过去12-14个月内进展且不适合局部治疗的RAIR DTC患者：若疗效是首要治疗目标，可考虑尽早启动乐伐替尼；若生活质量是主要考量，推迟乐伐替尼治疗并持续疾病监测可能更为合适。（良好实践声明）

启动乐伐替尼治疗RAIR DTC时，最佳起始剂量是多少？

推荐意见64：

A．对于大多数进展性RAIR DTC患者，乐伐替尼推荐起始剂量为24 mg、每日一次；特定患者可能需要更低起始剂量。（强推荐，高确定性证据）

B．暂停给药与剂量降低是管理乐伐替尼相关不良反应的重要策略。（良好实践声明）

接受VEGFR MKI治疗的患者应如何管理不良反应？

推荐意见65：MKI治疗患者需进行不良反应的预防、减少和及时管理。启动MKI治疗时应进行基线评估，治疗的头2个月至少每2周复查一次以管理不良反应，之后通常每1-2个月随访一次。（良好实践声明）

RAIR DTC患者的首选二线治疗方案是什么？

推荐意见66：对于无可操作的致癌驱动基因变异、既往MKI治疗后进展或不耐受、且无治疗禁忌的RAIR DTC患者，若希望继续治疗，应提供卡博替尼作为二线治疗方案。（强推荐，高确定性证据）

对于NTRK融合阳性RAIR DTC患者，最佳一线治疗方案是什么？

推荐意见67：对于携带致癌性NTRK融合的进展性RAIR DTC患者，推荐一线采用NTRK靶向治疗。（强推荐，中等确定性证据）

对于RET融合阳性RAIR DTC患者，最佳一线治疗方案是什么？

推荐意见68：对于携带致癌性RET融合的进展性RAIR DTC患者，推荐一线采用RET靶向治疗。（强推荐，中等确定性证据）

对于ALK融合阳性RAIR DTC患者，最佳一线治疗方案是什么？

推荐意见69：对于携带致癌性ALK融合的进展性RAIR DTC患者，推荐一线采用ALK靶向治疗。（强推荐，低确定性证据）

对于BRAF V600E突变阳性RAIR DTC患者，最佳一线治疗方案是什么？

推荐意见70：

A．对于携带致癌性BRAF V600E突变的进展性RAIR DTC患者，若不适合乐伐替尼治疗，一线考虑可BRAF V600E靶向治疗。（有条件推荐，中等确定性证据）

B．对于BRAF V600E突变阳性RAIR DTC患者，若既往接受过一种或多种MKI治疗进展或不耐受，推荐采用BRAF靶向治疗。（强推荐，中等确定性证据）

C．目前不推荐在携带非V600 BRAF变异的DTC患者中使用已获批的BRAF靶向疗法。（强推荐，中等确定性证据）

对于携带其他潜在可操作靶点的RAIR DTC患者，最佳一线治疗方案是什么？

推荐意见71：对于携带其他潜在可操作但非NTRK/RET/ALK/BRAFV600E靶点的进展性RAIR DTC患者，建议参加临床试验或一线使用乐伐替尼。（有条件推荐，低确定性证据）

基因特异性治疗后出现疾病进展的RAIR DTC患者，应如何优化处理？

推荐意见72：

A.只要条件允许，应进行手术或肿瘤穿刺活检以获得组织进行NGS检测，识别获得性耐药的潜在分子机制。（良好实践声明）

B.优先选择手术或穿刺活检而非ctDNA分析，后者仅适用于无法进行肿瘤活检的患者。（有条件推荐，低确定性证据）

免疫治疗在RAIR DTC中的作用是什么？

推荐意见73：对于特定病例（如肿瘤携带高肿瘤突变负荷或错配修复缺陷），可考虑使用免疫检查点抑制剂或其他形式的免疫治疗。（有条件推荐，低确定性证据）

对于RAIR DTC患者，激酶抑制剂再分化治疗的作用是什么？

推荐意见74：

A.对于携带可靶向突变的进展性RAIR DTC患者，可考虑通过MAPK通路阻断进行再分化治疗。鼓励参与临床试验。（有条件推荐，低确定性证据）

B.不推荐对高风险、非基因选择型DTC患者在辅助RAI治疗中采用再分化策略。（强推荐，中等确定性证据）

细胞毒性化疗在RAIR DTC治疗中的作用是什么？

推荐意见75：对于转移性、快速进展性、有症状和/或具有即刻威胁且无法通过其他方法控制的RAIR DTC患者，可考虑使用细胞毒性化疗。优选在治疗性临床试验中使用。（有条件推荐，低确定性证据）

寡转移RAIR DTC患者的最佳治疗策略是什么？

推荐意见76：对于孤立性或寡转移性（2-5个病灶）RAIR DTC患者，可考虑局部消融治疗。最佳治疗方案最好通过多学科会诊确定。（有条件推荐，低确定性证据）

部位特异性的症状性RAIR DTC患者，最佳治疗策略是什么？

推荐意见77：对于有症状的RAIR DTC患者，建议采用局部治疗。可通过手术、放疗和经皮热消融等方式处理个别出现症状的病灶部位。（有条件推荐，中等确定性证据）

何时应为DTC患者考虑使用骨改良药物？

推荐意见78：

A.对于伴有症状性和/或多发性骨转移的RAIR DTC患者，推荐使用骨改良药物以降低骨骼相关事件风险。（强推荐，低确定性证据）

B.可考虑每3个月一次的骨改良药物给药方案，因其相比每月给药可降低不良反应（特别是颌骨坏死）风险，但可能增加症状性骨骼事件风险。（有条件推荐，低确定性证据）

脑转移患者的最佳治疗方案是什么？

推荐意见79：

A.手术切除和/或立体定向放射治疗（SBRT）是中枢神经系统转移瘤的主要治疗手段。（有条件推荐，低确定性证据）

B.若中枢神经系统转移灶可摄取RAI，可考虑RAI治疗。若计划行RAI治疗，建议在RAI前进行SBRT联合糖皮质激素治疗，以最大限度减少潜在TSH诱导的肿瘤增大和RAI诱导的炎症反应影响。（良好实践声明）

哪些患者应考虑参加临床试验？

推荐意见80：应根据特定研究的资格要求及患者可能从参与中获益的程度，建议患者考虑参加前瞻性临床试验。临床医生在推荐患者参加试验前，应通过以下方式审阅可用治疗方案和入选标准：优先与试验中心人员讨论并查阅www.clinicaltrials.gov网站资料。（良好实践声明）

DTC妊娠患者的管理注意事项

推荐意见81：

A．多数妊娠患者可安全推迟手术至分娩后，除非极少数患者存在显著疾病进展风险。必要时可在妊娠中期行手术治疗。（有条件推荐，低确定性证据）

B．妊娠期确诊DTC的患者，应在妊娠中期的早期至少进行一次颈部超声监测，临床需要时可增加频次。特定病例可行MRI横断面成像。除特殊情况外，应避免使用电离辐射影像学检查。（有条件推荐，低确定性证据）

C．妊娠患者TSH目标值一般与孕前相同。若担心过量甲状腺激素对妊娠产生不良影响，可调整甲状腺素剂量降低TSH抑制程度。应每4周监测TSH直至妊娠16-20周，并在26-32周间至少监测一次。（良好实践声明）

D．对治疗效果未达到最佳的妊娠患者，采用颈部超声和Tg监测是合适的。若需横断面成像，应选择MRI。达到"疗效优异"或"疗效不确定"的妊娠患者，监测方案与非妊娠患者相同。（有条件推荐，低确定性证据）

甲状腺癌初始治疗的长期生存问题有哪些？

推荐意见82：应告知患者治疗可能带来的长期副作用，并在随访期间通过适当干预和/或转诊进行监测。（良好实践声明）

如何应对甲状腺癌导致的经济困境？

推荐意见83：

A．应告知患者及其家庭：针对甲状腺癌诊断带来的经济负担，现有相关援助资源可供利用。（良好实践声明）

B．临床医生应认识到许多甲状腺癌患者会因癌症诊断、治疗及监测费用承受经济压力，需与患者及其家庭讨论这些议题。（良好实践声明）

甲状腺癌患者的关键心理社会问题有哪些？

推荐意见84：

A.应告知甲状腺癌患者，现有服务可支持癌症诊断相关的心理社会需求。（良好实践声明）

B.治疗甲状腺癌患者的临床医生应帮助患者应对甲状腺癌诊断及管理过程中的心理社会影响。（良好实践声明）