医保、商保联手，破创新药定价困局

来源：E药经理人

支付逻辑重构的信号，已经响起。

2025年7月1日，一则政策的消息点燃了医药圈的热议。国家医保局发布的《支持创新药高质量发展的若干措施》明确提出，将增设商业健康保险创新药目录，并探索医保与商保的协同机制。政策的落地，不仅改变了支付端的单一格局，更为创新药寻找到了突破“价格困境”的全新路径。

长期以来，中国创新药定价一直在医保控费的框架中运行。医保谈判推动了创新药的可及性，但价格却被不断压缩。高昂的研发成本与有限的支付能力之间的矛盾，使企业盈利空间趋近于消失。如今，商业保险的加入被寄予厚望，它为创新药建立起一个能够支撑可持续创新的后盾。这一变化，也让行业重新审视支付体系重构对未来发展的意义。

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商保创新药目录撬动支付变革

在过去的十年里，中国创新药支付几乎依赖医保一条腿走路。医保谈判虽然极大提高了患者的用药可及性，却也伴随价格的持续下探和企业利润的不断压缩。数据显示，2023年商业健康险对创新药的费用覆盖仅5.3%，惠民保在PD-1等常用创新药支付中贡献有限。这意味着，绝大部分高值创新药只能在医保的控费逻辑下博弈，很难实现价值回报。

2025年的政策调整改变了这一局面。商保创新药目录的推出，允许创新药企业在医保之外寻找新的支付通道。与医保不同，商业保险更具灵活性，可以根据药物的临床价值、市场竞争格局和支付意愿，制定更符合价值导向的支付标准。对于企业而言，这意味着可以通过商保先实现高价值定价，在产品竞争加剧后再逐步进入医保谈判，避免在上市初期即被“腰斩”价格。对于患者而言，商保为更多高价药提供了可负担的支付方案，让“用得上好药”成为现实。

政策带来的变化并不仅仅停留在支付路径的拓展层面。它深刻地改变了市场运行逻辑。创新药企业不再只依赖医保谈判，而是需要主动参与商保的支付设计，与保险公司共同开发针对不同人群的产品方案；保险公司也开始探索与药企、医疗机构合作，通过疗效付费、分期支付和患者援助等模式，提升支付效率和患者体验。支付端的创新与市场需求的结合，最终将形成一个以价值为核心、以多元为支撑的支付生态。正如国家医保局相关负责人在近期对外透露：已收到超过一百份创新药的材料，进行创新药目录的谈判。

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PD-1降价警示

如果说商保目录预示着未来的方向，那么让政策制定者认识到应该有所改变的正是当前创新药发展的困境，尤以PD-1的价格曲线凸显行业当下困境。

从2019年信迪利单抗以64%降价进入医保，到2023年续约后年治疗费用降至4万元，国产PD-1的价格几乎逼近成本线。百济神州、恒瑞、君实等企业虽然通过医保放量获得销量增长，但营收增长远低于预期，回收研发成本的周期被迫延长至8至10年。更令人关注的是，此前医保续约谈判中，部分目录内创新药产品降幅仅1.9%就成为行业焦点，背后是企业在“生死线”上捍卫创新价值的激烈博弈。

价格战和市场内卷使得国产PD-1陷入商业化困局。截至2025年，国内获批的PD-1/PD-L1产品已超过24款，其中20款为国产。适应症重叠、竞争同质化，使得企业在价格上被迫进一步让步。进口药通过本土化合作和剂型创新不断抢占市场，而国产药出海受阻，美国市场审评政策趋严、适应症范围有限，使海外收入贡献仍显薄弱。在这样的背景下，医保保基本的属性让控费成为必然。进入医保的创新药，不得不在不断降价的循环中消耗创新力。

PD-1赛道的现状清楚地表明，创新药需要的不仅是进入医保的机会，更需要一个能够维系合理回报的价格底线。没有商业回报，就没有持续创新。正因如此，政策对商保的支持，成为重塑市场信心的重要举措。

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海外定价与支付启示

在欧美市场，创新药价格虽然高企，却有完善的支付体系支撑。美国实行自由定价，商业保险在创新药支付中发挥关键作用，约40%的创新药费用由商业保险承担。这种市场化机制不仅让企业获得合理回报，也促进了持续研发投入。欧洲国家则采用价值评估定价模式，通过疗效和成本效益评估确定价格水平。法国的ASMR制度和德国的效益评估体系，将药物创新等级与定价直接挂钩，确保真正有价值的药物获得高定价。

此外，海外广泛应用价格保密和量价挂钩等机制，既保护了企业的国际定价体系，又避免因首发国低价影响全球价格链条。例如，英国通过保密折扣协议降低新药实际交易价格，提高成本效果比，同时保护药企收益。法国则采用量价挂钩，企业根据销售量返现给医保，而不是简单直接降价。这些做法既确保了患者可及性，也为创新保留了空间。

对比之下，中国目前的支付体系显得过于单一。医保承担了绝大部分创新药支付责任，商业保险覆盖比例低，价格保密和差异化支付机制尚未成熟。这种模式导致价格竞争恶性化，企业缺乏动力投入高风险创新。借鉴国际经验，中国必须在医保之外建立更多支付支点，以价值为导向引导价格形成。

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多元支付托底

创新药支付改革的关键，在于构建一个既能保障患者用药可及，又能为企业创新留出空间的体系。医保控费逻辑不会改变，它需要守住“保基本”的底线。但在此之外，商保目录、多层次支付和价格保护机制，才是促进创新、实现收入快速增长，缓解研发投入带来的资金压力，为持续创新提供支撑的力量。

未来的支付体系，应当是医保、商保和患者共同参与的多层协同。医保继续覆盖普惠性的创新药，发挥规模采购优势；商保承担高值药的部分支付责任，设计差异化方案，让真正有突破价值的疗法得以生存；患者援助和慈善机制提供最后一层保障，使支付生态完整。

政策暖风已经吹起。7月的新政明确提出，通过增设商保创新药目录、优化医保续约规则、推动医保预付制度等措施，为创新药开辟新的支付路径。这些举措不仅缩短了企业回报周期，更提升了行业的研发积极性。

支付端的改革，最终将反哺产业的高质量发展。恒瑞医药等企业已经开始在商业化策略中引入商保合作，设计“双管线”布局：针对医保市场的仿创药和针对商保市场的高值创新疗法。行业研究预测，到2030年，如果商保支付创新药的比例提升至25%，中国将出现多个年销售额超百亿元的创新药单品。

从PD-1的价格博弈到商保目录的落地，中国创新药行业正经历一场支付逻辑的深刻变革。医保通过控费侧重“基金可承受+大众可及”，多元的支付体系通过强调“创新程度+临床获益”，这种差异化将引导行业从“跟随式创新”转向“突破性创新”。只有当创新进入正循环，才能驱动行业走得更远，企业才敢于持续投入，患者才能真正受益。

支付体系的重构，不仅是政策的调整，更是产业发展的新起点。未来，中国创新药将不再困在价格的夹缝，而是走向一个价值驱动、可持续发展的新周期。

一审| 黄佳

二审| 李芳晨

三审| 李静芝