药师与30位临床医生的对话——耳鼻咽喉科

慢性鼻窦炎（CRS）是耳鼻咽喉科的常见多发病，作为一种鼻窦黏膜的慢性炎性疾病，病程超过12周，其病因学及病理生理机制复杂。在中国，慢性鼻窦炎(CRS)发病率不断提升，患者人数众多，多被鼻塞、打喷嚏等困扰。今天我们来跟随耳鼻咽喉科临床医师更细致的了解下慢性鼻窦炎的发病诱因和治疗等。

慢性鼻窦炎的发病诱发因素有哪些？

CRS是一种高度异质性疾病，其发病与遗传和环境等多种因素的相互作用有关。在临床上可以分为慢性鼻窦炎不伴鼻息肉（CRSsNP）和慢性鼻窦炎伴有鼻息肉（CRSwNP）两种表型，而慢性鼻窦炎伴鼻息肉(CRSwNP)，严重影响病人的生活质量，患者出现流鼻涕、打喷嚏、嗅觉失灵、头昏脑胀等诸多症状，对患者的日常生活和社交产生负面影响。

解剖因素

窦口鼻道复合体解剖发育异常是CRS发病的可能因素，但越来越多的研究表明，CRS是一种弥漫性组织炎症，多受内源性因素影响，受解剖变异的影响较小。纤毛功能障碍

正常的纤毛功能对维持鼻腔和鼻窦的清洁具有重要作用。CRS纤毛功能异常多继发于黏膜屏障功能的破坏，包括纤毛摆动强度、频率、协调性或结构缺陷，以及纤毛上皮细胞数量的减少等。

过敏原

过敏原可能是CRS发病的环境因素之一，由过敏原诱发的免疫级联反应与嗜酸粒细胞性CRS有关。

微生物因素

局部微生物菌群失调可能与CRS的发病和疗效有关。近年来，金黄色葡萄球菌在我国CRS患者中的检出率有所升高。病毒也可能参与CRS的发病。

其他

其他一些可能的诱发因素还包括遗传变异因素、维生素D缺乏、胃食管反流等。

慢性鼻窦炎是如何诊断的？

症状

主要症状：鼻塞、黏性或黏脓性鼻涕。

次要症状：成人表现为头面部胀痛、嗅觉减退或丧失。

检查

(1)鼻内镜检查：可见来源于中鼻道、嗅裂的黏性或黏脓性分泌物，鼻黏膜充血、水肿或有息肉形成。

(2)影像学检查：鼻窦CT扫描可显示窦口鼻道复合体和/或鼻窦黏膜炎性病变。诊断CRS时以上述两种或两种以上症状为依据，其中两种主要症状必具其一，并且有上述鼻内镜或CT表现中的一种方可确诊。

(3)实验室检查：主要包括外周血和病理组织中的嗜酸粒细胞计数及过敏原检查。

慢性鼻窦炎有哪些药物可以治疗？

主要有以下几大类：

糖皮质激素

主要包括全身（口服）和局部（鼻用）两种用药方式。临床推荐鼻用糖皮质激素作为CRS的一线治疗药物，疗程不少于12周。对CRSwNP患者，尤其是伴有哮喘、严重过敏反应的患者，以及症状较重及复发患者，给予短期口服糖皮质激素治疗。

大环内酯类药物

临床常用14元环类的克拉霉素及15元环类的阿奇霉素。成人应用剂量推荐克拉霉素250mg/d或阿奇霉素250 mg/d。该疗法对孕妇不适用。

抗组胺药和抗白三烯药

抗组胺药有助于改善过敏症状，如西替利嗪可改善CRSwNP患者的过敏症状。抗白三烯药可减少CRSwNP的嗜酸粒细胞炎症，对CRSwNP患者症状的改善优于安慰剂；合并过敏的CRSwNP患者对抗白三烯药反应更佳。

抗菌药物

对于CRS手术患者，围手术期预防性使用抗菌药物，通常选择一代头孢。对于CRS急性发作患者，常选口服阿莫西林/克拉维酸或头孢呋辛酯，疗程7~10天；备选治疗包括口服头孢克洛、头孢丙烯、第三代喹诺酮类药物；对耐药患者，可以根据分泌物细菌培养及药物敏感试验选择敏感抗生素。

黏液溶解促排剂

可影响呼吸道黏液性质和促进分泌物清除，主要包括黏液溶解剂和黏液促排剂。在CRS的综合治疗中，黏液溶解促排剂作为辅助性治疗药物。

减充血药物

鼻用减充血剂包括拟交感胺（麻黄碱、肾上腺素类等）和咪唑啉衍生物（萘甲唑啉、羟甲唑啉等）两类。持续性严重鼻塞和CRS急性发作时，可短期使用鼻用减充血剂，建议连续使用不超过7天。

中草药、鼻腔盐水冲洗、生物制剂（如全球已上市的靶向T2炎症的单克隆抗体）在改善CRS患者生活质量、减轻症状等方面具有一定疗效。

药师提醒

1. 抗菌药物的不良反应主要包括过敏反应、胃肠道反应、神经系统反应、肝肾功能异常、血液系统异常、二重感染、心血管事件风险等，在治疗过程中应注意监测。

2. 大环内酯类药物可引起胃肠道症状、肝毒性、QT间期延长等不良反应，其中胃肠道症状最为常见，肝功能异常患者慎用，建议在用药前及用药1个月后进行肝功能检查。大环内酯类药物与口服抗组胺药联合使用时QT间期显著延长，临床用药需评估心血管风险。

3. 使用抗白三烯药时需考虑其易怒、躁动等精神健康不良反应，充分评估患者的获益及风险。

4. 口服糖皮质激素时，需注意患者有无药物使用禁忌证，并密切观察用药过程中可能发生的不良反应。

5. 鼻用减充血剂长期使用可能导致鼻黏膜快速耐受、反弹性充血、黏膜屏障损伤和水肿等，引起药物性鼻炎。此外，长期或过量使用鼻用减充血剂可能导致血压升高、心率加快、失眠、焦虑、甲状腺功能亢进、血糖升高、眼压升高等不良反应。故临床不推荐CRS患者常规使用鼻用减充血剂。不推荐CRS患者全身使用减充血剂。

6. 黏液溶解促排剂的安全性和耐受性良好，不良反应轻微，偶有胃肠道不适及过敏反应。

作者：武汉市武昌医院 邢增智