从病历变迁看常德二院的全栈国产化信创蝶变

医院信息化建设是反映医院现代化发展水平的重要指标之一，而医院信息化建设的核心是电子病历系统。作为一家扎根地方66年的三级医院，常德市第二人民医院（下称常德二院）承载着常德市乃至湘西北人民群众的医疗健康需求。常德二院的电子病历信息化建设，既是国家信创战略向医疗领域深度渗透下的必然选择，也是常德二院通过技术创新提升医疗服务能力和医院管理水平的主动实践。

从纸笔记录到数字化运行，从依赖国外系统到全栈国产化替代，常德二院的实践证明，国产信息化系统已经具备支撑大型医院核心业务系统的能力，医疗新质生产力正在加速生成，服务保障人民健康。

泛黄纸页里的慢医疗

病历记录是医疗工作的重要基础。根据《医疗机构病历管理规定》：门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年，住院病历保存时间不少于30年。

在常德二院办公大楼后面有一座不起眼的二层小楼，正是在这座建筑里储存着医院数十年来的纸质病历。这些几十年前的病历虽然纸张已经老旧，但是一张张手写病历字迹隽秀、整洁工整，彰显着常德二院的医者仁心和历史积淀。这些老病历可谓是医院的“宝藏”，既是历史的记录，更是鲜活的教材，在临床科研、疑难重症诊治等方面也在继续发挥着作用。

常德二院保存的纸质病历

在这座常德二院最早的“数据库”里，历史病历按照特有的编码有序排放着。所有的病案编码都是由外文音译成中文的，工作人员不仅要了解全院病种的诊断，并要与诊断编码相匹配，同时还要了解全院开展的手术名称。一份病历包含了首页、入院记录、病志、出院记录、手术记录、化验单、检查报告、各种知情同意书。内容方面，单是一个首页必填项目就有76个，而且每一个内容都跟各种统计数据有关联，不能出一丁点误差。

病历是忠实记录患者病情、临床思维、诊疗过程的医疗文书、案例教材，高质量的病历在医、教、研、管各个领域均发挥了不可替代的重要作用。但是纸质病历存在存储不便、查阅繁琐、易损坏丢失等问题。2010年，原卫生部发布《电子病历基本规范（试行）》，揭开了医疗行业信息化建设的序幕。电子病历信息化建设也成为国家卫健委衡量医疗机构信息化建设水平的重要标准。

信息化建设的起步和隐忧

进入2010年代，随着国家政策的倡导，中国医疗信息化浪潮兴起，HIS、LIS、PACKS、EMR等核心业务系统开始普及。但由于当时国产信创领域而然存在差距，生态不成熟等问题，核心软硬件几乎全依赖国外品牌。

常德二院于2014年建设了医院的首套HIS系统。谈及当年医疗行业的信息化建设历程，信息科主任张兴林记忆犹新。“2010年左右，医疗软件系统停留在对国外系统的模仿，软件生态基本没有；从医疗行业自身来看，由于人才的匮乏，大量医院实际上没有能力使用。”

常德二院信息科主任张兴林

在2014年的信息化建设项目中，常德二院数据库选用了SQLSERVER，CPU选择了英特尔，操作系统为Windows和CentOS，软硬件均大量依存于国外厂商。初代信息化系统建设后，电子病历开始取代手写病历。电子病历的应用显著提升了医疗文书的书写质量，模块化的设置减少了手写病历可能出现的疏漏，节省了手写病历的时间。

但是由于系统模块均为单独建设，缺乏顶层规划，导致医院信息存在数据孤岛情况。在一线的诊疗业务中，医生需要在不同系统期间反复切换，才能完成影像阅片、检验结果查询、医嘱下达等必须的操作。

同时由于病历包含患者大量的敏感信息，如个人姓名、住址、联系方式、医保信息、疾病诊断、治疗方案等，具备极高的价值。在电子病历等信息传输过程中，从业人员安全意识薄弱，加密技术应用不足，信息容易被窃取和篡改，这些都成为屏幕背后的隐忧。

近年来，病历泄密事件屡见报端，从明星病历泄露引发舆论哗然，到普通患者信息被非法获取用于商业目的，更有医院遭遇勒索病毒攻击，这些案例都为从业者敲响了信息安全的警钟。

张兴林主任介绍，由于核心软硬件几乎全部依赖外国品牌，每次漏洞扫描都让人“心惊肉跳”，但是国外厂商基本不可能给予及时的技术支持，在等待漏洞修复期间只能采取网络隔离，尽可能避免损失。

全栈国产化铸就安全核心

2018年，国家卫健委发布《关于进一步推进以电子病历为核心的医疗机构信息化建设工作的通知》，明确提出到2020年，三级医院要实现电子病历信息化诊疗服务环节全覆盖。

为了彻底解决功能和安全性问题，2023年7月，常德二院决定重新规划，全盘考虑，进行全栈国产化信创。今年4月30号，常德二院全栈国产化信创项目正式上线，包括EMR电子病历系统在内的30多个医疗核心业务系统完成国产化替代。这套系统背后是常德二院和电科金仓、东华医为等合作伙伴共同走出来的一条自主可控可复制的道路。

国产技术栈支撑的常德二院服务总线平台

以EMR电子病历系统为例，新系统真正实现了“信息多跑路，患者少跑路”。改造后的系统可实现患者信息的实时共享与动态更新，医护人员可通过“患者360视图”调阅患者此前来院的检验、影像、电子病历等历史诊疗数据，有效缩短了患者等待时间。在系统性能改善方面，最明显的莫过于影像调阅速度较老系统有大幅提升，以往医生需要在不同系统间反复切换，现在只需要点击医学影像模块，就可以快速阅片。

信创系统应用于一线诊疗

新系统的上线也一举解决了此前依赖国外软硬件系统带来的安全隐患问题。高安全性正是电科金仓KES的核心特点之一。电科金仓KES已经通过国家信息安全最高等级认证（等保四级），提供身份认证、访问控制、数据加密、安全审计、三权分立等多层次安全防护，结合EMR电子病历数据分级，能够有效确保电子病历数据安全。

张兴林主任介绍，在最近一次的漏扫检测当中，没有发现任何系统漏洞，“这在以往用国外软硬件的时候是不可想象的，之前即使是发现漏洞也没法得到厂家的支持，现在心里有了底气”。

一份小小的病历，见证的不仅是常德二院一家医院的变化，更是以电科金仓、东华医为为代表的国产厂商和自主技术在医疗信创领域的跨越式发展。常德二院的实践证明，地方公立医院完全可以通过信创转型实现技术自主可控与医疗服务提质增效的双重目标，有效促进医疗新质生产力的发展。