早读 | 急性冠状动脉综合征，临床必备！

急性冠状动脉综合征（ACS）是患者出现急性胸痛时必须重视的一种诊断。这是一种由于冠状动脉血流量突然减少的疾病，也可以是由心肌缺血引起。急性冠状动脉综合征的三种类型分别是是ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定型心绞痛，后两者统称为非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）。ST段抬高型心肌梗死是由于冠状动脉完全急性阻塞，导致该动脉供应的心肌壁的跨壁性梗死。非ST段抬高型心肌梗死是由于供需失衡，导致心内膜下非跨壁性梗死。最后，不稳定型心绞痛也是由于供需失衡导致心肌缺血，但尚未引起梗死。

在处理胸痛患者时，第一步是进行初步评估，包括详细的病史和体格检查以及12导联心电图（ECG）。心电图应在患者到达医院后的10分钟内进行，不应延误。

心肌缺血引起的胸痛通常在运动时加重，休息时不缓解，体位变化不影响。部分患者可能会主诉胸部不适、压迫感、紧张感或烧灼感，以及心悸、呼吸困难、出汗、恶心和呕吐、头晕和晕厥。

缺血性胸痛常放射到身体其他部位，包括上腹部、左肩和手臂、颈部和下颌。胸痛患者的相关病史包括高血压、血脂异常、糖尿病、吸烟和心肌梗死的家族史。

ACS患者的体格检查结果可能多种多样，因为心脏近端大血管的阻塞比远端小分支的阻塞会造成更多的心肌损伤。如果大面积心肌受累，可能导致心输出量减少。

因此，体格检查可能显示心源性休克的迹象，如低血压、心动过速、出汗、四肢冰冷和皮肤苍白。此外，部分患者可能有急性心力衰竭的表现，包括颈静脉怒张、肺部听诊啰音、S3心音奔马律、端坐呼吸和水肿等。

如果根据体格检查怀疑患者存在急性冠状动脉综合征，应安排血液检查心肌损伤标志物如肌钙蛋白。（心肌损伤标志物是一些生物化学指标，当心肌细胞受损或坏死时，这些指标会释放到血液中，其水平会显著升高。医生根据这些指标和其他检查和临床表现等来判断病情和提供治疗方案。）

这里有一个重要知识点需要牢记，如果患者有稳定性心绞痛的病史，其疾病表现的变化可能提示已经发生急性冠状动脉综合征，包括持续超过20分钟的静息胸痛、新出现的的严重限制体力活动的胸痛，或心绞痛变得更加容易诱发。此外，部分患者，尤其是女性、老年患者和糖尿病患者，可能表现为呼吸困难而非胸痛。

在进行初步评估时，应建立静脉通路并连接心电和血氧饱和度监护仪。然后，开始“MONA”治疗。

M代表吗啡，可以用于镇痛。O代表氧气吸入，可能需要维持患者的氧饱和度在90%以上。N代表硝酸盐类药物，可以舌下或较少剂量使用静脉注射以扩张血管，改善心肌的血液流动。最后，A代表大剂量阿司匹林，具有抗血小板作用，防止血栓形成。（速效救心丸是一种传统中药，用于缓解心绞痛和其他与心脏相关的症状。它通常被用作急救药物，尤其是在急性冠状动脉综合征发作时。在心绞痛发作时，通常推荐将速效救心丸舌下含服，每次含服数粒，具体剂量依产品说明书或医生建议。药物通过舌下黏膜迅速吸收，能较快缓解症状。）

除了MONA，还应给予高强度的他汀类药物，如高剂量阿托伐他汀，以稳定心脏斑块。最后，给予β受体阻滞剂如美托洛尔，以减少心肌耗氧量和降低死亡率。

好的，现在您已经完成了初步评估和急性处理，是时候检查心电图结果以诊断STEMI。如果在两个连续导联中看到ST段抬高，则可以确诊为STEMI。但是，左束支传导阻滞（LBBB）可以掩盖ST段抬高，所以如果有新发的LBBB且表现符合ACS，也可诊断为STEMI。LBBB通常表现为QRS时限超过120毫秒、V1导联中有主导S波（V1导联以S波为主）、宽大切迹状R波，以及侧壁导联如V6中无Q波。

一旦确诊为STEMI，应咨询心内科专家以指导治疗步骤。治疗的主要目标是快速再灌注缺血组织，以减少心肌坏死。

但首先要注意的是，需要在不延误再灌注治疗的前提下给予额外的药物治疗。所有患者应接受双重抗血小板治疗（DAPT），即在已经接受的阿司匹林基础上加用一种口服抗血小板药物。同样，还应给予抗凝剂以减少血栓相关的缺血事件风险。

现在，让我们看看再灌注治疗的选择。

如果症状出现不到12小时，再灌注治疗仍然可以帮助挽救心肌组织，而不会引起大规模再灌注损伤。如果患者首次就医后90分钟内可以接受治疗，首选治疗是经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。首先进行冠状动脉造影以检测冠状动脉阻塞的程度。然后，在PCI过程中，将一个球囊导管推进到阻塞部位并充气以扩张阻塞的动脉，并留置支架以保持动脉血管开放。如果90分钟内无法进行PCI术，可以给予静脉输注纤维蛋白溶解剂如tPA以溶解冠状动脉中的血栓，溶栓治疗需要患者无禁忌症。

如果确定为STEMI，且症状出现超过12小时，可能会有大面积的心肌坏死。当再灌注时，受损细胞可能产生氧自由基，进一步损害心肌并引发更多炎症。

因此，评估是否存在持续缺血的证据非常重要。其特征是难治性胸痛、血流动力学不稳定、动态心电图变化和心室性心律失常。如果存在任何这些迹象，仍可以进行PCI治疗以防止进一步的缺血损伤。如果这些迹象不存在，应继续药物治疗管理STEMI。

好的，现在来看非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）。在心电图上没有ST段抬高，但初始心电图显示ST段压低、T波倒置或病理性Q波，这可能是NSTEMI或不稳定型心绞痛。

因此，下一步区分这两者的是检查肌钙蛋白水平。在NSTEMI中，肌钙蛋白升高，表明心肌梗死。在不稳定型心绞痛病例中，心肌缺血尚未严重到引起心肌梗死，因此没有肌钙蛋白水平正常。

如果确定为NSTEMI，应咨询心内科专家，并开始双重抗血小板治疗和抗凝治疗。然后，评估患者是否有持续缺血损伤的证据。如果没有证据，患者应继续药物治疗。

另一方面，如果有证据，他们需要紧急冠状动脉造影。根据造影结果，他们可以立即进行PCI或冠状动脉旁路手术（CABG）。CABG的一些主要适应症包括多支干血管病变或左主干冠状动脉病变。这是因为CABG在这些情况下提供更完整的血运重建并具有比PCI更好的预后。

现在，如果肌钙蛋白水平正常，则诊断为不稳定型心绞痛。患者应进行早期风险分级。一些临床上使用的评分包括心肌梗死血栓形成评分（TIMI评分）和全球急性冠状动脉事件登记评分（GRACE评分）。高风险患者应在24小时内进行造影。如果确诊为不稳定型心绞痛，应开始抗血小板和抗凝剂治疗，然后根据造影结果进行PCI或CABG。低风险患者应进行无创压力测试。

如果压力测试异常，需要进行冠状动脉造影以确认诊断，随后进行抗血小板和抗凝剂治疗，然后进行PCI或CABG。如果正常，应考虑其他诊断。需要注意的是，纤维蛋白溶解治疗从不适用于NSTEMI和不稳定型心绞痛。

最后，心电图有时无法诊断。当初始ECG未显示异常，但体格检查仍让你怀疑ACS时，重要的是动态检查ECG和监测肌钙蛋白水平，以评估患者的病情变化。

如果连续监测后心电图和肌钙蛋白仍为阴性，则应进行无创负荷试验作为排除ACS的最后步骤。如果结果也是正常的，应考虑其他诊断。连续ECG、肌钙蛋白或负荷试验期间的任何异常均应进行血管造影随访。

以上图片内容来源：Osmosis.org

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