斑块逆转，记住这些临床治疗策略！

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强化他汀治疗有利于逆转斑块吗？

撰文：吕雄

冠状动脉粥样硬化斑块引起的管腔狭窄或阻塞是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）及主要不良心血管事件（MACE）发生的主要原因，冠状动脉粥样硬化斑块逆转也是临床研究的热点。

什么类型斑块最有逆转可能？

各种危险因素致内皮受损，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）借此进入管壁内膜，氧化成氧化型低密度脂蛋白胆固醇，加重内皮损伤；单核细胞迁入内膜下分化为巨噬细胞，吞噬氧化型低密度脂蛋白后转变为泡沫细胞，形成早期病变脂质条纹，泡沫细胞合成分泌各种生长因子和促炎介质，随后泡沫细胞死亡，脂质聚集形成粥样斑块。

粥样斑块分两类：1.富脂斑块，此类斑块经强化降胆固醇治疗并控制危险因素可减小；2.钙化斑块，即使胆固醇降到很低水平，此类斑块也不易逆转。

临床认为富脂斑块最有治疗价值，它易诱发栓塞事件，但经积极治疗有逆转可能[1]。

什么情况就可以叫斑块逆转[2]？

冠状动脉粥样硬化斑块逆转是斑块微环境有效改善的结果，与血脂水平、炎症状态、巨噬细胞及平滑肌细胞功能等都密切相关。

既往都是以侵入性冠状动脉造影作为评估冠心病病情临床变化的金标准，通过造影结果所测得的管腔直径反映斑块体积的变化，以此评估斑块的逆转情况。然而，随着影像学技术的不断发展，可利用多种影像学方法对斑块进行更全面的研究，更精准地定量或定性评估冠状动脉粥样硬化斑块负荷及特征，因此，影像学也逐渐代替了冠状动脉造影来评估斑块的逆转情况。

具有高危特征的斑块破裂是大多数急性心血管事件发生的原因，所以仅以斑块体积的缩小及管腔狭窄程度的减轻用来评估斑块的逆转情况是不全面的。斑块逆转应以降低斑块破裂的风险，减少MACE发生为目标，如坏死核心体积减少、纤维帽厚度增加或者胆固醇结晶、巨噬细胞聚集等高危特征减轻，斑块趋于稳定，也可以认为是斑块逆转的一种形式。

目前认为斑块逆转包括两个方面：①斑块体积缩小；②斑块稳定性增加。

哪些药物可以逆转冠状动脉粥样硬化斑块[2]？

1

他汀类药物的斑块逆转作用

他汀类药物的药理学效能广泛，不仅能降低血脂水平，还能通过抑制炎症反应及细胞因子的活化，抑制平滑肌细胞增殖，减少巨噬细胞及泡沫细胞的形成，稳定并缩小动脉粥样硬化斑块等。另外，除了减轻斑块负荷，他汀类药物治疗还能够改变斑块性质并增加斑块稳定性。

2

非他汀类降脂药物的斑块逆转作用

依折麦布能够抑制小肠壁对胆固醇的吸收，降低肝脏胆固醇储量，从而增加肝脏对循环胆固醇的回收，降低循环胆固醇水平，已成为他汀类药物的重要辅助药物。他汀类药物联合依折麦布治疗的患者的斑块逆转更显著，同时可降低患者MACE发生率。

前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶/kexin 9型（PCSK9）抑制剂如依洛尤单抗，通过与PCSK9分子结合抑制PCSK9活性并防止LDL受体降解而发挥作用，从而降低循环LDL-C水平。PCSK9抑制剂如依洛尤单抗，通过与PCSK9分子结合抑制PCSK9活性并防止LDL受体降解而发挥作用，从而降低循环LDL-C水平。

欧米伽3脂肪酸（OM3FAs）是一类不饱和脂肪酸，可降低三酯甘油（TG）。2020年一项随机对照试验表明与安慰剂组相比二十碳五烯酸乙酯（IPE）与他汀联合治疗时斑块体积明显减少，富含脂质的坏死核心、斑块内出血的减少和纤维帽厚度增加更显著，斑块稳定性增加。OM3FAs类药物（如IPE、DHA、EPA）等可能在动脉粥样硬化斑块稳定和逆转的治疗中发挥关键作用。

图1他汀和非他汀类降脂药物的用法用量[3]（图源：动脉粥样硬化性心血管疾病患者降胆固醇药物治疗管理专家共识2023）

3

抗炎药的斑块逆转作用

秋水仙碱的斑块逆转作用仍不明确，需进一步试验予以验证。有研究表明患有类风湿性关节炎和银屑病等慢性炎症疾病的患者MACE的发生风险明显增加，抗炎治疗在冠心病的防治过程中起关键作用。秋水仙碱是临床常用的抗炎药，可使低衰减斑块体积和非钙化斑块体积明显减少，同时低衰减斑块体积和C反应蛋白之间存在正相关关系。

4

降糖药的斑块消退作用

部分传统降糖药（如吡格列酮、二甲双胍等）在冠状动脉斑块的逆转过程中发挥了一定作用。胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）独立于降糖作用外，也显示出一定的斑块逆转作用。

5

降压药物的斑块逆转作用

降压药物对斑块的逆转作用研究较少，有部分研究表明血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）具有延缓斑块进展甚至逆转斑块的作用，部分ARB类药物的逆转斑块作用及其机制有待进一步研究。

强化他汀治疗有利于逆转斑块吗[4]？

LDL-C水平降低超过50%这一治疗目标通常需要使用高强度他汀类药物（如阿托伐他汀80mg和瑞舒伐他汀20~40mg）方可达到。但高强度他汀类药物治疗可以诱发系列代偿，导致剂量增加效果不明显。

此外，他汀类药物治疗会升高脂蛋白（a）水平，增加心血管事件发生风险。ISCAP研究显示，与常规他汀类药物治疗相比，高强度他汀类药物治疗并未带来心血管获益，主要不良心脏事件的发生（心源性死亡、心肌梗死或预期外的靶血管血运重建）无显著统计学意义。CHILLAS研究结果同样表明与中等剂量他汀类药物相比，强化他汀类药物治疗未能显著减少急性冠脉综合征（ACS）患者主要终点事件的发生。强化他汀类药物治疗药物不良事件发生的风险显著升高，且使新发糖尿病的风险增加。

参考文献：

[1].李程 姜述斌.冠状动脉粥样硬化性心脏病患者冠状动脉斑块逆转的研究进展[J].心血管病学进展,2024,(9):787.

[2].于浩森,史博意,史青博,等.冠状动脉粥样硬化斑块逆转临床治疗策略的研究进展[J].中国循证心血管医学杂志, 2024, 16(6):757-760.

[3].《动脉粥样硬化性心血管疾病患者降胆固醇药物治疗管理专家共识》编写组,林阳.动脉粥样硬化性心血管疾病患者降胆固醇药物治疗管理专家共识[J].临床药物治疗杂志,2023,21(2):7-16.

[4].冠状动脉粥样硬化斑块的形成、发展和逆转 [J]. 中国分子心脏病学杂志, 2022, 22(5): 4873-4877.

责任编辑：老豆芽

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