故意不打胰岛素？你是否懂1型糖尿病患者的痛……

*仅供医学专业人士阅读参考

胰岛素与体重的博弈。

撰文：补适

审核：李欣宇教授

当我们谈到进食障碍的时候，人们常常想到的是“神经性厌食（anorexia nervosa）”或“暴食症（Bulimia Nervosa）”。然而在1型糖尿病（T1DM）患者人群中，也存在一种特殊的进食障碍——“Diabulimia（糖尿病性贪食症）”，指除了厌食、间歇性暴食后催吐等控制体重的行为，T1DM患者通过刻意减少或停止注射胰岛素以实现控制体重的行为[1]。

“Diabulimia”的几个临床特点：1）胰岛素处方剂量与血糖水平不匹配；2）反复发作的糖尿病酮症酸中毒；3）体像障碍与过度关注体重指标。

虽然“Diabulimia”这个名称尚未被DSM-5（Diagnostic and statistical manual of mental disorders.5th精神障碍诊断与统计手册第5版）收录，但其所导致的高血糖状态可加速糖尿病微血管和大血管并发症发生，且易诱发酮症酸中毒，明显增加死亡率，已在医疗界引起关注。一些国外研究表明，“diabulimia”在女性中更常见。T1DM的青少年女孩进食障碍的发生率是同龄非糖尿病女孩的2倍多，11%~19%的青少年女孩、30%~39%的青年女性承认有过减少或停止注射胰岛素来控制体重的行为[2-5]。其实相当一部分T1DM患者知道这种行为有严重后果，但仍选择这么做，为什么？

一、T1DM管理本身的难度

1.对食物、血糖的强制关注：T1DM患者由于自身胰岛素分泌不足，血糖调节能力差，需要付出更多努力去学习食物成分，计算碳水化合物量和胰岛素剂量，以及频繁监测血糖来避免血糖巨幅波动。这种持续、高度的对饮食和身体指标（如体重、血糖）的关注，很容易演变成一种焦虑抑郁情绪，且往往伴随有对疾病对生活的失控感，为进食障碍的发生埋下伏笔[5]。

2.胰岛素的促合成作用：胰岛素可以利用血糖合成蛋白质、脂肪，可能导致体重增加，尤其是在血糖改善初期。对于那些对体重敏感的患者，特别是青春期女性，这种体重增加可能成为一个强烈的触发因素，促使她们寻求方法（如减少胰岛素）来对抗这种效应。

二、心理社会因素

1.社会文化和同辈压力（peer pressure）：大众媒体、影视明星、网红偶像等营造的一种以“瘦”为核心的单一审美（这种“瘦”很多情况下已处于BMI偏低水平），可能会强化年轻人对所谓“完美身材”的执着。同辈压力将这些审美标准内化为群体规范，并通过社交比较和从众心理，促使个人更加追求瘦身以获得认同[5]。

2.个人易感性：低自尊、抑郁、焦虑等情绪状态是进食障碍的常见共病。部分患者可能具有完美主义倾向。这些情况可能会促使患者将严格控制血糖和体重视为一种“成就”，通过控制饮食或体重（包括自行限制使用胰岛素）来寻求一种控制感[6-7]。

3.家庭、医疗互动模式：家庭内部对糖尿病管理的态度、父母的焦虑程度、对患者体重的过度关注或评论，以及家庭沟通模式等，都可能成为影响因素。此外，也有调查报告显示，大多数患者与医生交流的体验是负面的，医生无法理解患者不打胰岛素的动机，经常着重询问血糖、体重指标而忽视患者生活状态变动，无意识的使用批判性的语言，常引发患者的羞耻感和焦虑[1,8]。

三、代谢与神经生物学因素

1.血糖波动对情绪和食欲的影响：长期的血糖控制不佳本身就可能影响情绪稳定和食欲调节中枢，可能间接促进进食障碍行为。

2.自主限制使用胰岛素——核心行为机制：

1）生理性与“有效性”：当胰岛素剂量不足或完全不用时，身体无法有效利用葡萄糖，进而分解脂肪、肌肉来供能，而且高糖状态引起的渗透性利尿又会带走大量水分，这种机制确实能导致体重下降，在短期内“满足”了患者控制体重的需求。

2）恶性循环与强化：这种通过遗漏胰岛素注射实现的“体重控制”效果，可能激活奖赏通路，产生短暂的愉悦感或掌控感，并进一步形成强化。故尽管患者可能意识到其危险性（如高血糖、酮症酸中毒风险、长期并发症），但体重减轻带来的暂时满足感或对体重增加的恐惧，会压倒对健康的顾虑，形成难以打破的恶性循环[1,9]。

总的来说，糖尿病性贪食症的发病是生理（T1DM本身、胰岛素作用、代谢改变）、心理（情绪、认知）、以及社会环境因素共同作用的心身疾病。虽然胰岛素的问世已经极大程度改善了T1DM的预后，但当我们面对血糖控制不佳的患者时，需要突破传统“血糖中心论”思维，建立“代谢-心理-社会”三维评估框架，必要时需要精神科医师、营养师共同参与治疗。对于可疑Diabulimia患者，我们也许应该问的是一个开放性问题或是和患者聊聊近况，而不是“你该不会是故意不打胰岛素吧？你知不知道这样会要命的啊？！”

专家简介

李欣宇教授

• 大连理工大学附属中心医院内分泌代谢科主任

• 大连市中心医院甲状腺结节诊疗中心常务副主任

• 大连市中心医院高尿酸血症及痛风管理中心常务副主任

• 硕士研究生导师大连市高端人才

• 中华医学会内分泌学分会性腺学组委员

• 中华预防医学会组织感染与损伤预防与控制专业委员会常务委员

• 辽宁省医学会糖尿病学分会副主任委员

• 辽宁省中西医结合学会糖尿病足专业委员会副主任委员

• 辽宁省基层卫生协会糖尿病防治专业委员会副主任委员

• 中国糖网筛防工程辽宁省专家委员会副主任委员

• 中国针灸学会痛风学组组长

• 辽宁省预防医学会糖尿病预防与控制专业委员会委员

• 辽宁省中西医结合学会内分泌专业委员会甲状腺学组委员

• 大连市医学会糖尿病分会主任委员

参考文献：

[1] Coleman, S. E., & Caswell, N. (2020). Diabetes and eating disorders: An exploration of ‘Diabulimia’. BMC Psychology, 8, 101.

[2] Rydall, A. C., Rodin, G. M., Olmsted, M. P., Devenyi, R. G., & Daneman, D. (1997). Disordered eating behavior and microvascular complications in young women with insulin-dependent diabetes mellitus. The New England Journal of Medicine, 336(26), 1849–1854.

[3] Biggs, M. M., Basco, M. R., Patterson, G., & Raskin, P. (1994). Insulin withholding for weight control in women with diabetes. Diabetes care, 17(10), 1186–1189.

[4] Colton, P. A., Olmsted, M. P., Daneman, D., Rydall, A. C., & Rodin, G. (2004). Disturbed eating behavior and eating disorders in preteen and early teenage girls with type 1 diabetes: A case-controlled study. Diabetes Care, 27(7), 1654–1659.

[5] Colton, P., Rodin, G., Bergenstal, R., & Parkin, C. (2009). Eating disorders and diabetes: Introduction and overview. Diabetes Spectrum, 22(3), 138–144.

[6] Leon, G. R., Fulkerson, J. A., Perry, C. L., & Cudeck, R. (1993). Personality and behavioral vulnerabilities associated with risk status for eating disorders in adolescent girls. Journal of abnormal psychology, 102(3), 438–444.

[7] Winston, A. P. (2020). Eating Disorders and Diabetes. Current Diabetes Reports, 20, Article 32.

[8] Burns V. F. (2020). I live with "the world's most dangerous" eating disorder. BMJ (Clinical research ed.), 370, m1886.

[9] Yahya, M. H. H., Albattat, S., Lucaciu, I., & Treasure, J. (2023). ‘Diabulimia’: current insights into type 1 diabetes and bulimia nervosa. Progress in Neurology and Psychiatry, 27(1), 45–54.

责任编辑丨小林

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