全面推行按病种付费，实现多方共赢

近日，国家医疗保障局正式印发《医疗保障按病种付费管理暂行办法》（以下简称《办法》），推进按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革，规范按病种付费管理，建立全国统一、上下联动、内外协同、标准规范、管用高效的医保支付机制，赋能医疗机构高质量发展。

DRG付费即按疾病诊断相关分组付费；DIP付费即按病种分值付费。其基本规则是，疾病被分到哪个组，就按照这个组事先说好的费用付费；进一步细分，患者所患疾病经评估获得多少分值，就按照这个分值来付费。通俗地讲，就是将疾病进行精细分类后，按照该分类的诊疗难度确定费用，并实现费用包干。完全理解规则存在较大难度，不少医务人员在接受支付方式改革培训时，也会感到很“烧脑”。

真正的挑战并非通晓规则，而是观念变革。这是因为，除了一些特殊情况之外，看病一般都是按项目付费，即做了哪些检查和治疗、开了哪些药，就按照这些项目所对应的价格收费。这样一来，在医生的脑海里，就会形成一些习惯。比如，为了扩大收益，就多做检查、多开药；有了规避医疗风险，就搞拉网式检查，等等。假如一些医生的这些习惯不改变，将难以适应新的医保支付方式。

按项目付费时，医保资金监管主要针对过度诊疗，但按病种付费，则要求监管方式作出重大调整，主要针对疾病分组和分值是否合理，诊疗是否达到了预期的目的，是否存在诊疗不足等现象。甚至会出现一些新的现象，需要推出与之相适应的监管方式，比如过去一直难以推广的检查检验结果互认，可能因为付费方式的改变而发生变化，结果互认反而变得太频繁、太随意，医保部门对此要加以防范。可以看出，付费方式改革之后，不仅医保监管方式需作重大调整，而且监管人员还需具备很高的医学专业知识。

过去，患者主要堤防医生有没有开大处方，多做检查、做大检查，不开药、少开药、开便宜药、少做检查的医生，被认为是好医生。但在按病种付费的背景下，医生该开的药不开，应该用贵药却用便宜药，就会因成本节约而扩大收益。假如患者不转变观念，监督医疗行为、维护自身权益，就可能完全搞反方向。

除了医务人员和医保基金监管人员需认真领会其原理和规则之外，还应该针对普通民众推出通俗读本，让公众理解这项改革的重大意义和基本规则。

医保按病种付费改革从试点走向全面推行，意味着好经验被广泛吸取，规则被全面优化，全面推行已具备了坚实的基础。但改革充满了不确定性，也常会出现一些难以预料的难题，建立病种分组方案动态调整机制方能适应发展趋势，促使这项改革不断走向成熟，让医保、医院、患者等多方均能从中获益，进而实现多方共赢。

作者：唐传艳

新闻线索报料通道：应用市场下载“齐鲁壹点”APP，或搜索微信小程序“齐鲁壹点”，全省800位记者在线等你来报料！