科普｜晚期癌症患者如何应对疼痛？镇痛方法有哪些？

疼痛是晚期癌症患者最常见、也是最恐惧的症状，对患者及家人的生活质量和心理健康均会造成严重打击。随着医学科技的不断进步，目前已有多种新的止痛方案来应对不同阶段的癌痛。然而，仍要清醒地认识到，没有哪一种药物或方法能够完美解决所有的癌痛。

癌痛治疗不应追求“最厉害”的药物，而是要选择“最合适”的方法。根据患者疼痛程度和个体情况，可以阶梯式地选择以下一种镇痛方法或者几种方法的组合，以实现最佳镇痛效果。

一、药物治疗

药物治疗是癌痛管理的基石，可以贯彻癌痛管理的全过程。世界卫生组织（WHO）于1982年提出的癌痛三阶梯止痛原则，至今仍是临床实践的核心策略。根据疼痛程度不同，具体应用如下：

轻度疼痛：选用非甾体抗炎药（NSAIDs），如双氯芬酸、洛索洛芬、布洛芬等。这类药物通过抑制炎症物质前列腺素的合成，发挥消炎镇痛作用。对于以炎性痛为主的癌痛，这类药物的疗效甚至能够超过小剂量吗啡。

中度疼痛：疼痛开始影响睡眠时，就可以考虑使用弱阿片类药物，如曲马多、可待因等。此类药物镇痛作用较强，在消化道、肝肾功能等方面的不良反应弱于大剂量非甾体抗炎药，适合较长时间使用。必要时还可以与非甾体抗炎药联用以增强镇痛疗效。

重度疼痛：当使用了前两类药物，疼痛仍会影响睡眠时，就需要考虑使用强阿片类药物，如吗啡、羟考酮、芬太尼等。它们直接作用于中枢神经系统，镇痛效力强，能够有效减轻疼痛，保障患者生活质量。当然，这类药物也存在明显的不良反应，包括便秘、恶心、呕吐、嗜睡、呼吸抑制等。为优化疼痛管理，常联合使用非甾体抗炎药、弱阿片类药物、抗惊厥药、抗焦虑抑郁药物等，以获得更好镇痛并减少不良反应。

有两点需要强调。一是灵活应用阶梯原则。阶梯式给药并非机械地“从低到高”。对于突发剧烈疼痛的患者，可以跳过第一、二阶梯，直接给予第三阶梯的强阿片类药物治疗，无需逐级尝试。二是个体化给药途径。若患者无法口服药物（如吞咽困难、口服效果不佳或胃肠道不耐受等），可采用透皮贴剂、静脉注射或皮下给药等方式。

二、局部姑息性治疗

对于疼痛范围较局限的患者，在使用镇痛药物的同时，建议早期联合局部姑息性治疗（如局部放疗、姑息性手术或神经阻滞/毁损等），可有效缓解疼痛、减少镇痛药物用量及相关不良反应，并有助于减轻患者的心理负担。

1、神经阻滞或毁损治疗

经疼痛专科医生评估，若癌痛主要由一条或少数几条特定的周围神经传递，则可考虑在相关神经周围注射局部麻醉药物或神经毁损剂（如亚甲蓝、无水乙醇等），或采用射频消融等技术进行物理阻断，以中断痛觉传导、达到止痛效果。此疗法起效快、效果显著，是癌痛综合治疗的重要组成部分。

2、姑息性手术

姑息性手术旨在缓解肿瘤引起的压迫、疼痛等症状，常用方法包括：

①通过手术切除、射频或微波消融等方法进行肿瘤减灭，减轻对神经的压迫；

②在内镜下放置支架，解除肿瘤压迫导致的胆道或肠道梗阻，缓解黄疸和腹痛；

③经导管动脉化疗栓塞，将化疗药和/或栓塞剂直接注入肿瘤供血动脉，阻断血流致肿瘤缺血坏死，从而减轻疼痛；

④对骨转移灶或原发骨肿瘤实施骨水泥填充（骨成形术），注入“骨水泥”以加固骨骼并通过热效应灭活肿瘤细胞，缓解骨痛；

⑤放射性粒子植入，将含放射性的微小粒子植入肿瘤内部，利用辐射杀灭肿瘤细胞，缩小肿瘤并止痛。

3、局部放疗

放射线通过破坏癌细胞DNA，不仅能抑制肿瘤生长，还能显著缓解疼痛，其镇痛机制包括：

①物理减瘤：缩小肿瘤体积，直接减轻其对神经、骨骼或脏器的压迫（例如缩小骨转移灶可降低骨膜张力，缓解疼痛）；

②生物抗炎：减少肿瘤微环境中致痛物质（如前列腺素、细胞因子、神经生长因子等）的释放，抑制炎症反应，降低神经敏感性，从而缓解自发痛和痛觉过敏；

③协同增效：与镇痛药物联用可增强药效，提供更持久的镇痛基础。因此，局部放疗通过物理减瘤和生物抗炎的双重作用，能够达到有效镇痛的目的，但不足之处是镇痛效果显现较慢，通常要经历数周放疗后才能够实现。

三、鞘内药物输注镇痛治疗

大约15%-20%的晚期肿瘤患者会经历剧烈疼痛，常面临左右为难的治疗困境：即使已使用强效阿片类药物（如吗啡、羟考酮），疼痛仍控制不佳，“爆发痛”频繁影响睡眠和日常活动；或是出现明显药物不良反应（如恶心、呕吐、嗜睡、便秘、瘙痒、尿潴留等），这些副作用严重降低生活质量，并限制了通过增加药量来应对疼痛加剧的可能性。

科学研究表明，上述困境源于阿片类药物经口服或静脉进入血液循环后，在消化系统、泌尿系统等部位产生了副作用。而将吗啡直接注射入蛛网膜下腔（鞘内），使药物作用于脊髓、神经根及脑部，则能在显著降低阿片类药物血药浓度的同时，发挥更为强效的镇痛作用。血药浓度的下降又大大减少了全身不良反应的发生。因此，这种镇痛方式疗效显著，且全身副作用相对于口服药物明显减小，能有效改善患者生活质量，增强其独立生活能力。

为实现持续、有效的鞘内药物输注，通常需进行一个小手术，植入镇痛导管及相关装置，建立长期输注通路。根据装置类型，目前主要有两种植入方式：一种是“全植入式鞘内镇痛装置”，将储药囊、输注装置、控制器及电池全部封装并植入体内；另一种是“半植入式鞘内镇痛装置”，仅在体内植入导管和皮下穿刺座，体外连接电子注药泵。具体选择哪种，需由医生和患者根据病情共同决定。

近年来，互联网医疗的快速发展使得“居家镇痛”模式成为可能。借助鞘内镇痛装置和电子注药泵，患者可在家中实施自控镇痛，即根据疼痛程度自行调整药物剂量。这种创新模式不仅有效缓解疼痛，使患者在家中即可获得个性化、精准的疼痛管理，减少了频繁就医的不便，还显著提升了生活质量，让患者在治疗过程中保有更多尊严和自主权。这种人性化的照护方式，为癌痛患者带来了新的希望和切实的安慰。

总之，面对难治性癌痛，医务工作者正不断探索新方法。除基础药物治疗外，局部姑息性治疗、居家鞘内药物输注镇痛等技术也在逐步应用和推广。多种技术及其组合方案，为应对复杂临床情况、满足个体化需求提供了可能。同时，家属的关爱与支持对帮助患者维持良好身心状态、积极应对疼痛、提升生活质量至关重要。相信医患信任联手，又有先进理念和技术加持，总能缚住癌痛这条“恶龙”。