溃烂、红肿、疼痛……医生以为是“糖尿病足”，但手术切开后傻眼了丨医起推理吧

谁能想到，困扰患者的“糖尿病足”大戏竟然……

来源 | 医脉通

作者 | 王玉伟

01

万般缘起

患者70岁女性，已患“糖尿病、高血压”20多年，平常服用“二甲双胍”降糖、“复方利血平”降压。

先说患者的降压方案，用的是“复方利血平”。这个药成分多达9种——利血平、氢氯噻嗪、维生素B6、泛酸钙、三硅酸镁、氯化钾、维生素B1、硫酸双肼屈嗪、盐酸异丙嗪，除了安全性问题外，药物机制为中枢抑制而非精准调控，缺乏靶器官保护作用，已经被指南排除在主流用药之外。

再加上一线降压药物集采降价，复方利血平在很多三甲医院已经绝迹，当医生看到这个药出现在治疗方案中，基本确定患者没有在大医院诊治过。

再说患者的降糖方案，用的是“二甲双胍”，每天早上吃1片。正如前文猜测，患者服药期间既没有去大医院调整治疗，也没有进行规律地监测血糖，还没有科学地控制饮食，所以很容易因血糖控制不佳而出现糖尿病并发症。

1个月前，患者左足拇指外侧破溃，并流出黄色分泌物，伴局部红肿、疼痛明显，患者选择在当地诊所输液、局部换药治疗，可想而知，效果不佳。

诊所医生告诉患者及家属：“这就是‘糖尿病足’，该做手术了，我这里做不了，你得去大医院，严重的甚至要截肢。”

这么一说，家属觉得颇为在理，后悔没有好好监测血糖，连忙赶往市医院就诊。

02

冰山一角

看看患者入院时查体的情况：血压173/89mmHg，BMI 22.3kg/m2，足背动脉搏动减弱，左足外侧明显红肿、皮肤表面有一大小约0.5cm*0.5cm破溃，无明显渗出，压痛明显，足趾屈伸活动可。

医生给予诊断——2型糖尿病、糖尿病足（Wagner3级），没想到接下来的检查会让诊断越来越多。

首先，Wagner3级的糖尿病足意味着“深部溃疡伴骨髓炎或脓肿”，通过X线（左侧足正斜位片）评估足部病变情况，见“左足趾跖骨改变，左足第一跖骨周围软组织密度增高影”（图1），这是本次入院的主要矛盾。

图1 左侧足正斜位片

其次，肾功能结果全部异常，尿酸510μmol/L，尿素氮14.4mmol/L，肌酐123μmol/L，提示“糖尿病肾病、慢性肾脏病4期”。

再次，查了一堆超声，发现广泛的“糖尿病性周围血管病变”，这包括：“双侧颈动脉内-中膜不均增厚伴斑块，双侧颈外动脉阻力增高，右侧椎动脉狭窄（50%-69%）；双侧髂动脉、下肢动脉、足背动脉内-中膜不均增厚伴斑块，双侧胫后、腓动脉节段性狭窄，双侧胫前、足背动脉闭塞不除外，右侧胫腓干动脉狭窄（50-75%），双下肢深静脉未见明显血栓。”

虽然空腹血糖只有5.4mmol/l，让患者觉得挺满意，但是医生告诉她很多人空腹血糖好，却忽略了餐后血糖高，照样会导致糖尿病并发症。

只不过，糖化血红蛋白只有6.3%，并没有想象得那么高，让医生感觉到了一丝疑惑。

03

拨云见日

手术在入院第三天进行，术中所见意外颠覆了诊断。

沿左足踇趾内侧切开，切口长约7cm，逐层游离，大量白色石灰样物质从切口渗出，并侵袭第1跖骨及跖趾关节，有不规则残存。

这白色石灰样物质竟然是大量尿酸盐结晶，再回想患者入院时的肾功能异常，尿酸高达510μmol/L，而且患者糖化血红蛋白只有6.3%……

这根本不是“糖尿病足”，这是“痛风性关节炎”啊！

医生给予充分清理尿酸盐结晶及病变骨组织、冲洗枪加压冲洗切口后，放置骨水泥、抗菌敷料，绷带加压包扎。

手术顺利完成，再请风湿免疫科会诊，会诊医生发现患者未经手术的右足也有红肿，可见也是痛风石形成。

在很多人印象中，高尿酸血症和痛风多见于年轻男性，痛风发病率与BMI呈正相关，本例患者为老年女性，BMI 22.3kg/m2，显然与上述条件并不完全相符，难道老年女性也是痛风的高危人群吗？

据悉，我国成人居民高尿酸血症患病率达14.0%，男性为24.5%，女性为3.6%，青年男性（18~29岁）患病率达32.3%；我国痛风患病率约为1%~3%，男：女为15：1，平均年龄48.28岁。无论是高尿酸血症还是痛风，目前都出现患病年轻化趋势，但女性痛风患者大多出现在绝经期后，所以老年女性痛风患者确实也值得关注。

而且，痛风可不仅仅是“痛”那么简单，高尿酸血症和痛风是慢性肾病、高血压、心脑血管疾病及糖尿病等疾病的独立危险因素，26%的痛风患者合并有糖尿病，远高于非痛风患者。

当尿酸盐结晶沉积在远端集合管和肾间质，特别是肾髓质和乳头区，从而激活局部肾素-血管紧张素-醛固酮系统，损伤内皮细胞，进而引起肾小球高压力、慢性炎症反应、间质纤维化等病理改变，可以导致慢性尿酸盐肾病。

本例患者出现肾功能异常，可不能简单归咎于糖尿病肾病，高尿酸、高血压的肾脏损害也不容忽视；患者已经有广泛动脉硬化，为降低心脑血管风险，在控制好血压、血糖的同时，尿酸也是值得关注的要点。

04

是非曲直

既然不是糖尿病足，而是痛风性关节炎，为患者实施手术是否合乎规范？

经过积极治疗，患者血尿酸可降至300μmol/L以下，维持6个月以上，部分痛风石可逐渐溶解、缩小。对痛风石较大、压迫神经或皮肤表面破溃、久治不愈者可考虑手术治疗，但也有学者认为痛风石一旦形成，一般很难再吸收，直径大于1.5cm者争取尽早手术。

手术适应证主要涉及以下几个方面：（1）痛风石导致肢体畸形并引起功能障碍而影响日常生活；（2）压迫皮肤，已经形成或即将出现皮肤破溃；（3）窦道形成，粉笔样物质渗出或伴有不同程度的感染；（4）关节活动障碍，神经受压出现卡压症状。

当痛风石表面出现破溃时，常被认为是进行复杂外科手术的禁忌证。但也有学者认为，痛风石的破溃一般很局限，并不破坏深部组织及痛风石的整体结构，加上尿酸盐的抑菌作用，在手术时把窦道局限性切除，解除痛风石的压迫，改善局部的血液循环，反而降低了皮肤坏死的风险。

而且，痛风石一旦形成，对组织的压迫及对病灶周围结构的破坏是一个恶性循环的过程。适时的外科手术则切断了这一恶性循环，阻断局部病变进程，并且及时解除皮肤压迫，减少了出现破溃、感染等并发症的可能性。

同时，由于痛风石可以不断向血液中释放尿酸盐，因此切除痛风石病灶能减轻机体尿酸盐总负荷，有利于血尿酸的控制，保护重要脏器的功能。

可见，按照本例患者的状况，外科手术也是必不可少的治疗环节。

谁能想到，困扰患者的“糖尿病足”大戏竟然以“痛风性关节炎”落幕，足部溃疡并不是糖尿病足的“专场”，痛风也不是年轻男性的“独唱”。虽然手术恰到好处，但我们也不要被先入为主的观念蒙蔽了双眼！

参考文献：

[1] 徐东,朱小霞,邹和建,等.痛风诊疗规范[J].中华内科杂志,2023,62(09):1068-1076.

[2] 黄叶飞,杨克虎,陈澍洪,等.高尿酸血症/痛风患者实践指南[J].中华内科杂志,2020,59(7):519-527.

[3] 中华医学会内分泌学分会.中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2019)[J].中华内分泌代谢杂志,2020,036(001):1-13.

[4] 刘悦娇,黄东旭,李秀存,等.四肢痛风石的手术技巧及治疗体会[J].中华手外科杂志,2017,33(02):118-120.

责编｜Zelda Atai

封面图来源｜视觉中国

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