盘点使用达比加群酯的9大误区，你占了几个？

*仅供医学专业人士阅读参考

能代替华法林、利伐沙班吗？

整理：师春焕

达比加群酯是一种新型口服抗凝药，广泛用于血栓的预防和治疗。其在临床使用中存在哪些用药误区呢？我们一起来看看吧。

误区1：达比加群酯和利伐沙班的适应证一样

不一样。达比加群酯与利伐沙班虽然都是新型口服抗凝药，但目前它们获批的适应证不同（表1），以后可能存在药物新增适应证、扩大适应证的情况。

表1 达比加群酯与利伐沙班获批的适应证

误区2：达比加群酯的作用机制与其他口服抗凝药一样

不一样。华法林通过抑制维生素K依赖的凝血因子II、VII、IX、X的肝脏合成发挥抗凝作用。而达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班等是单靶点作用的抗凝药，因此抗凝效果更为可控。利伐沙班等通过抑制凝血因子Xa的活性，进而发挥抗凝作用；达比加群酯在体内转化为达比加群，达比加群直接抑制凝血因子IIa（凝血酶）活性中心发挥抗凝作用。

误区3：达比加群酯可以取代华法林

不能完全取代。适应证方面，达比加群酯不能用于机械人工瓣膜、中、重度的二尖瓣狭窄（通常为风湿性）。因为，研究者们曾在机械瓣及中重度二尖瓣狭窄的患者中进行过相关研究[1]，结果显示，使用达比加群酯疗效不理想。

特殊人群方面，达比加群酯在轻中度肾功能不全患者中应用的循证证据充分，是这些患者优选的抗凝药物。但是对于终末期肾病患者，可能优先考虑使用华法林[2]。华法林不依赖肾脏（仅通过肾脏排泄无活性的代谢产物），肾功能不全患者可根据INR调整剂量。

误区4：达比加群酯可以与其他药物随意混用

与华法林比较，达比加群酯的优势之一是和食物、药物的相互作用很少。尽管这样，在用药时，仍不能掉以轻心。要密切关注药物-药物相互作用（表2）。

表2 达比加群酯与临床常用药物的相互作用

误区5：不知与其他抗凝药物如何转换

临床中患者可能因为某些原因需要变换抗凝药物的种类，不同抗凝药物的转换原则需在保证抗凝不中断的前提下，尽量减少出血风险（表3）。

表3 达比加群酯与其他抗凝药物的转换[3]

误区6：达比加群酯不需要监测

由于达比加群酯的药代动力学和药效学反应具有可预测性，通常无需常规监测。但是在某些特殊情况下，监测也是必须的。

特殊临床情况包括：高龄、低体重、肝肾功能障碍、发生威胁生命的大出血或颅内出血、怀疑超剂量服药、怀疑有药物的相互作用以及需要进行急诊手术时[6]。

上述情况可能影响达比加群酯的药代动力学或出现药效学异常，因此需通过实验室检查来评估治疗的安全性和有效性。目前达比加群酯的应用仍缺乏统一的监测标准，可采用活化部分凝血活酶时间（APTT）定性判断出血风险[7]。

误区7：达比加群酯不需要调整剂量

达比加群酯常规使用不需要调整剂量。特殊情况下，如体重过小，合并用药，年龄过大或者肝肾功能存在问题，可能需要减小少剂量。

例如：非瓣膜性房颤患者，达比加群酯常规剂量为150mg bid特殊情况下，年龄≥75岁，肌酐清除率30–50ml/min，或接受强效P-糖蛋白（P-gp）抑制剂联合治疗，抗血小板药物联合治疗或之前曾发生胃肠道出血等，对于存在上述一种或多种风险因素的患者，医生可考虑将患者的每日剂量减少为110mg bid。

误区8：不知围手术期如何调整

根据患者肾功能不同及手术出血风险不同，术前停用时间也不同（表4），大多数患者术前停药24～48h，可以安全地接受手术治疗。一旦确定已充分止血，应该重新使用利伐沙班。

表4 围手术期利伐沙班的调整[6]

误区9：达比加群酯出血无计可施，没有拮抗剂

达比加群半衰期较短，失效较快，多情况下仅需停药而不需要药物逆转治疗。严重出血时，首先应该停用药物，如果患者最后一次服药时间在2～4h之前，可以口服活性炭甚至洗胃，以减少吸收，也可以通过透析来降低达比加群浓度。当达比加群引起危及生命的出血时，应开始使用达比加群特异性拮抗剂依达赛珠单抗治疗。依达赛珠单抗已在中国上市[7]，是一种人源化单克隆抗体的抗原结合（Fab）片段，其结构可完全嵌合包裹达比加群，可与游离的或已结合凝血酶的达比加群结合，阻碍其与凝血酶结合逆转其抗凝作用。

参考文献：

[1]Daniel TT Chong, Felicita Andreotti, Peter Verhamme, et al. Direct Oral Anticoagulants in Asian Patients with Atrial Fibrillation: Consensus Recommendations by the Asian Pacific Society of Cardiology on Strategies for Thrombotic and Bleeding Risk Management. Eur Cardiol. 2021 May 28; 16: e23.

[2]中国微循环学会周围血管疾病专业委员会.静脉血栓栓塞症合并慢性肾脏疾病的抗凝治疗微循环专家共识.《血管与腔内血管外科杂志》.2021年1月。

[3]中华医学会心电生理和起搏分会,中国医师协会心律学专业委员会,中国房颤中心联盟心房颤动防治专家工作委员会.心房颤动:目前的认识和治疗建议(2021)[J].中华心律失常学杂志, 2022, 26(1): 74.

[4]赵晓静, 门剑龙, 任静. 非维生素K拮抗口服抗凝药的实验室监测进展[J]. 临床检验杂志, 2021, 39(5):6.

[5]张珠博，仸静，门剑龙，翟振国. 口服抗凝药物的实验室监测进展. 中半心血管病杂志. 2019,47(10).

[6]Jan Steffel, Peter Verhamme, Tatjana S. Potpara, et al. The 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation. European Heart Journal (2018) 00, 1-64.

[7]郭维，石茂静. 口服抗血栓药物患者急性创伤大出血诊断与治疗专家共识[J]. 中国急救医学, 2021, 41(4): 285-293.

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责任编辑：银子

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