质控之声 | 中心静脉穿刺置管致空气栓塞1例

中心静脉穿刺置管致空气栓塞1例

刘玲，陈娣，钱丽萍，朱龙昌

昆山市第三人民医院手术麻醉科，江苏昆山215300

DOI:10.3969/j.issn.2096-2681.2025.01.014

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患者资料

患者，男，89岁，身高168cm，体质量67kg。2023年1月3日因活动后胸闷气促5年余，加重半月余入院，既往有高血压病史20年，口服诺欣妥治疗；前列腺增生病史，口服可多华、保列治治疗；胆囊切除术史10年，右下肢大隐静脉曲张剥脱术史28年。诊断：(1)慢性心功能不全急性加重(NYHA分级IV级);(2)心房颤动；(3)高血压病；(4)痛风；(5)下肢皮肤感染；(6)前列腺增生。因患者病情危重，外周血管补液困难，拟于2月4日行颈内静脉穿刺置管术。查体：患者神志尚清，查体不配合，双肺呼吸音稍粗，可闻及稍许干啰音，右下肺呼吸音低，脊柱侧弯畸形。体温36.5℃，心率(HR)96次/min，呼吸频率(RR)20次/min，血压(BP)107/59 mmHg，脉搏血氧饱和度(SpO2)96%。

中心静脉穿刺置管术：患者经鼻导管吸氧3mL/min，给与常规生命体征监测，脊柱侧弯严重，取半仰卧位，暴露右侧颈部，常规消毒、铺巾，利用超声定位颈内静脉，选择通畅处为穿刺点，给予1%利多卡因穿刺点局部浸润麻醉，在超声引导下穿刺，穿刺针进入颈内静脉后回抽见暗红色血液，经穿刺针侧孔置入导丝，退出穿刺针后扩张器扩皮，沿导丝置入双腔中心静脉导管，退出导丝，留置中心静脉导管深度12cm，经由5mL注射器回抽主侧导管，见含大量小气泡血出现，注射器内见约3mL空气，立即嘱患者左侧头低卧位，增加吸入氧气流量，主侧导管回抽2次后，回抽血通畅，未有气泡出现，封管后夹闭主管；再由副侧导管回抽仍可见少许气泡血，进行多次回抽，后未见气泡出现，封管后夹闭副管，予以固定(图1)。B超下颈内静脉内可见中心静脉导管，术毕患者生命体征平稳，HR 90次/min，RR 20次/min，BP 109/55mmHg，SpO2 98%，听诊双肺呼吸音同术前，心律齐，未闻及杂音，患者无不适主诉。穿刺结束1h后，病区护士汇报患者胸闷，BP、SpO2下降，给予急诊床旁胸片和床旁心脏彩超检查，未提示明显异常(图2)。2月6日8:30，患者BP、SpO2突发降低。查体：BP 62/44mmHg，HR 118次/min，SpO₂88%；神志模糊，双侧瞳孔对光反射迟钝，双肺呼吸音粗，双肺满布干啰音，未闻及胸膜摩擦音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及额外心音。经积极抢救治疗后患者BP维持在100/71mmHg，SpO2维持在90%，告知家属药物治疗效果不佳，随时有发生呼吸循环骤停可能，充分沟通后患者家属要求自动出院。

注：白色箭头，中心静脉导管可见少量气泡血

图1中心静脉穿刺置管术中患者导管内气泡情况

注：白色箭头，中心静脉导管位置

图2中心静脉置管术后患者胸片

02

1952年Aubaniac[1]首次提出中心静脉导管(centralvenous catheter,CVC)概念，目前中心静脉穿刺置管术是麻醉医师常用的操作技术之一，CVC主要用于急危重症患者围术期的救治，包括麻醉用药、输液、输注血液成分以及监测中心静脉压和右心功能等。但其风险也不容忽视，中心静脉穿刺置管术可能导致许多并发症，包括血肿形成、血栓形成、感染、空气栓塞、导丝尖端扭结或打圈、导丝断裂等[2]。空气栓塞(vscular air embolism，VAE)是在1947年被Durant等3报道出来，VAE是一种罕见但可预防的CVC插入并发症，临床症状包括呼吸困难、持续咳嗽和胸痛等，神经系统症状包括癫痫发作、意识丧失、精神状态改变和偏瘫。在较多病例中，患者可能会出现症状和体征的组合，在麻醉状态下，患者PeTCO2的降低可能是空气栓塞的最早指标，而SpO2降低被认为是VAE的晚期征兆。最常见的VAE发生在空气进入静脉循环时(静脉VAE),根据进入患者血管气体的量和速度，静脉VAE可能是完全无症状的，因为少量的空气通常在肺的毛细血管床被分解，并被吸收而不引起症状，有些患者仅表现出轻微的症状，如咳嗽。然而，较大的空气量会引起肺血管收缩，肺动脉压力增加，使右心室流出的阻力增加，最终导致右心衰竭，右心室功能下降和室间隔移位降低左室前负荷，左心输出量减少，最终导致全身性心血管衰竭。当VAE进入动脉循环时，VAE会影响脑血流和中枢神经系统[4]。VAE的临床症状是非特异性的，症状和体征可能是短暂的，因此这种并发症的实际发生率仍然未知，Vesely[5]研究中认为VAE发生率在0.13%。

中心静脉置管术相关性VAE的发生多与不适当的技术操作有关，Seonc等[6]报道VAE主要发生在CVC置入、使用和拔除等各个时期，医源性操作是其主要原因。分析本例患者发生VAE的可能性原因是由于患者脊柱畸形，呈半仰卧位，在病房条件下体位无法调整，患者长期卧床，循环血容量减少，降低了中心静脉压，在穿刺置管过程中，患者过度换气，也进一步引起了胸腔内负压增加，空气通过开放静脉口或者未被夹闭的CVC被快速吸入静脉循环。虽然术中及时进行体位调整和回抽，但是仍有少量气体进入血液循环中，在本病例中，从副侧导管间断回抽出小气泡血，反复回抽时长约20min，才未见明显气泡出现。Campbell7认为VAE的风险可以通过预先冲洗和夹闭导管管腔，在取下注射器时将指尖置于针毂上，以及机械通气在患者吸气状态时放置导丝来降低。

VAE主要是一种自限性疾病，症状可在几分钟内消退，但较大的栓塞可能需要机械通气和血流动力学支持治疗。由于VAE是一种潜在的致命并发症，快速诊断和紧急治疗对于防止患者病情恶化至关重要。当考虑患者发生VAE时，应当立即给予高流量纯氧吸入治疗，并通过CVC从右心房抽吸空气；采用杜兰特手法，将患者置于左侧卧位和特伦德伦伯体位，既往研究[8-9]表明，杜兰特手法有助于促使气泡离开右心室流出道进入右心房，从而缓解可能导致灾难性心肺衰竭的“空气阻断”效应；高压氧治疗是VAE的主要治疗手段，高压氧治疗可以收缩病理性气泡，促进氮气从气泡中扩散到肺泡中，进而收缩VAE的大小，改善组织氧合，减少再灌注损伤和增加肺清除气泡速度，对患者预后至关重要。

总之，VAE是中心静脉穿刺置管术中一种罕见的并发症，在中心静脉穿刺置管术中、使用过程中以及拔除导管时应保持高度警惕，以避免空气进入体循环，早期发现和治疗可减少VAE的后遗症。

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参考文献

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