2025 ACC心包炎诊疗共识发布：革新诊断标准，抗IL-1治疗进阶二线首选

近期，美国心脏病学会（ACC）最新发布的《2025心包炎诊断和管理专家共识声明》提出了革新性的诊断框架和多模态影像指导下的个体化治疗路径。共识首次将抗白细胞介素-1（anti-IL-1）药物确立为炎症表型心包炎的二线首选方案，并强调心包疾病专科中心（PDC）在复杂病例管理中的核心作用。

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诊断标准革新：胸痛为核心，影像与炎症标志物并重

共识摒弃了传统四大诊断要素，提出“胸痛+至少1项具有提示性临床表现的附加标准”的诊断框架：

图1 心包炎诊断标准和病程分类

新诊断标准：

1. 必备条件：胸膜性胸痛（坐起前倾可缓解）或提示性临床表现

2. 附加标准（满足1项即可能，2项及以上可确诊）：

• 心包摩擦音（发生率<1/3）

• 心电图改变，包括广泛ST段抬高/PR段压低（占60%）

• 炎症生物标志物升高（如CRP/ESR）

• 影像学（尤其是超声心动图）提示新发/恶化心包积液

• 影像学心包炎症证据（尤其是CMR心包延迟钆增强/水肿，计算器断层扫描可作为替代方案）

临床价值：新标准将诊断明确性分为“不太可能的/可能的/确定”三级，对非典型表现（如无胸痛）的诊断敏感性显著提高。

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多模态影像学：从诊断分型到治疗指导

1. 超声心动图仍是基石

表1 心包炎的特征性影像学表现

急性期评估：心包积液评估、心包填塞征象识别

图2 超声心动图心包积液定量评估

缩窄性心包炎：捕捉呼吸相室间隔移位、二尖瓣E波呼吸变异>25%

图3 缩窄性心包炎超声心动图特征

2. 心脏磁共振（CMR）：预后评估核心

图4 CMR心包炎特征表现

CMR在以下情况下推荐使用：

• 复发/顽固性心包炎的初始评估

• 一线治疗无效需要升级治疗时

• 疑似心包并发症时

创新性LGE分级标准：

• 评估维度：基于心包强化厚度>3mm和范围>50%周径

• 分级：分为无/轻度/中度/重度

• 预后意义：重度LGE显著预示复发风险增加

图5 LGE分级标准

3. 心脏CT:特殊场景应用

• 心包钙化评估（慢性缩窄）

• 复杂积液穿刺路径规划

• 手术前评估

表3 多模态心脏影像技术和方案

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治疗进阶：抗IL-1药物的应用

图7 复发性心包炎治疗建议流程图

一线治疗方案：

秋水仙碱（首发作3个月，复发者≥6个月） + NSAID/阿司匹林（高剂量起始，症状缓解后递减）

运动限制：运动时心率<100次/分至少1个月（证据级别A）

二线治疗：

炎症表型患者（CRP>10mg/L或CMR炎症证据）：首选抗IL-1药物（利洛纳西普/阿那白滞素），低中剂量激素备选。

非炎症表型患者：首选低中剂量激素（泼尼松0.2-0.5mg/kg/天）。

表5 心包炎常用治疗方案

基于多项3期随机对照试验证据，抗IL-1药物在炎症表型患者中显示出优异疗效，包括临床缓解率提高、症状改善、复发减少和炎症标志物正常化，同时维持良好的安全性。

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并发症管理：基于病理机制的精准干预

1. 心包积液与填塞

填塞处理：超声引导下心包穿刺（剑突下/心尖入路）

积液性质鉴别：CT值>50HU提示血性，CMR T1高信号提示渗出性

2. 缩窄性心包炎诊疗路径

关键分型：

急性炎症型（CMR LGE+/T2水肿+）：强化抗炎治疗3-6个月

慢性纤维化型（CMR LGE-）：考虑心包切除术

当临床和影像数据不一致时，需要进行详细的侵袭性血流动力学评估。

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心包疾病专科中心（PDC）：复杂病例管理枢纽

核心职能：

1. 多学科协作（心外科/风湿免疫/影像/药学）

2. 抗IL-1生物制剂应用监测

3. 难治性病例心包切除术评估

4. 临床试验筛选和监测

转诊指征：复发/迁延性心包炎、疑似缩窄性心包炎、需心包引流的大量积液、需要更高级的治疗（生物制剂、手术）

共识意义与展望

这份共识标志着心包炎管理从经验性治疗向靶向机制的转变。抗IL-1疗法和CMR指导的分层策略将改善30%复发患者的长期预后。未来研究方向包括抗IL-1药物最佳疗程、机器学习复发预测模型（已初步验证）的临床应用。

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