山东
病历，是医疗行为的“无声见证者”，是医患沟通的“重要桥梁”，更是医疗质量与安全的“核心载体”。规范、精准、完整的病历书写，不仅是医务人员职业素养的体现，更是保障医疗安全、规避医疗风险、提升诊疗水平的关键。
为进一步提升病历质量，扎实推进德州市妇幼保健院三甲创建工作，近日病案室组织了病历书写与病案首页填报规范专项培训。培训中，病历质控人员结合我省病历书写规范和市妇幼保健院近期修订的医疗质量安全核心制度要求，以及日常质控中发现的问题，系统梳理了病历书写中“及时性、完整性、规范性”三大核心原则，重点强调了病史采集、病程记录、医嘱开具、知情同意书签署、辅助检查分析等关键环节的常见问题及改进方法，同时强化了病历管理和信息安全意识。
病案室编码人员详细解读了首页数据填报的标准，围绕主要诊断选择、入院病情的选择、疾病诊断编码等易错点进行拆解分析，帮助临床医师更好地了解编码规则，熟悉填报的要求及技巧。
下一步，德州市妇幼保健院将以三甲评审为抓手，持续加强病历质控管理，通过“培训-督查-反馈-整改”的方式，推动规范病历书写理念深入人心，保障患者安全，为医院高质量发展夯实基础。
(供稿单位：德州市妇幼保健院 季冬）
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