左下腹痛伴恶心呕吐，这个疾病一定要警惕！

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剧烈腹痛……竟然是这个病！

撰文丨河北省人民医院 于晓东

急诊7点夜班接班，交班时白班医生尤其强调要注意一名胸痛患者的结果回报，再次简单询问病人基本情况后，我查阅了患者病历。

患者男性，52岁，2天前患者进食后出现胸前区疼痛，间断发作，程度较重，逐渐向左下腹转移，伴恶心、呕吐胃内容物3次，伴发热，体温最高至38℃，无腹泻、便秘、黑便，无胸闷、咳嗽、咳痰等，3小时前患者上述症状较前加重，伴头晕、肢体无力，来诊。

既往冠心病，陈旧性前壁心肌梗死，冠状动脉支架植入术后状态3年，规律服用药物；高血压病史10年，目前应用“苯磺酸左氨氯地平2.5mg 1次/日”，自诉血压控制在140-150/70-85mmHg左右；2型糖尿病病史11年，目前应用50R精蛋白胰岛素12U早晚各一次，自诉血糖控制不清。

查体：神志清楚，急性痛苦面容，心肺听诊未闻及明显异常，腹软，左下腹压痛明显，未闻及异常包块。

接诊后完善心电图、血常规、急诊全项、肌钙蛋白、心脏超声、凝血四项、快速D-二聚体检测、淀粉酶等检验，基于患者病情，完善腹盆腔及肾脏CT检查。

期间患者腹痛不止，遂予以曲马多肌肉注射对症处理。

相关检验结果回报：

血常规：白细胞计数11.18×109/L↑，中性粒细胞90.7%↑，血红蛋白150g/L，血小板301×109/L，C反应蛋白4.35mg/L。

急诊全项：血钾6.1mmol/L↑，二氧化碳结合力6.9mmol/L↓，阴离子间隙30.22↑，渗透压305.6mOsm/L，尿素9.62mmol/L↑，血糖17.78mmol/L↑，淀粉酶189U/L↑，余未见异常。

肌钙蛋白、凝血四项、D-二聚体、心脏超声、腹盆部及肾脏CT未见明显异常。心电图提示窦性心动过速（见图1）。

图1

结合上述结果，我们立即给患者完善了血气分析：pH值6.93（低于极限报危急值）↓，二氧化碳分压13.56mmHg（低于极限报危急值）↓，氧分压138.68mmHg↑，实际碳酸氢盐2.8mmol/L（低于极限报危急值）↓，钾离子浓度5.99mmol/L↑，葡萄糖18.33mmol/L↑，乳酸2.09mmol/L↑。

患者初为胸痛，向左下腹转移，还有恶心、呕吐，乍一看似乎不像是内分泌科的疾病，但患者血糖控制欠佳，再结合以上检验结果，我们不禁怀疑，患者可能是糖尿病酮症酸中毒！遂立即完善血酮检测，补液同时予以125ml即6.25g碳酸氢钠静点纠酸，尼松止痛治疗，患者症状随即得到缓解。

此时血酮结果回报，5.71mmol/L↑。果然！

遂立即请内分泌科医生急会诊。内分泌科会诊追问胰岛素应用剂量，自诉1周前应用方案为50R精蛋白胰岛素16U，考虑腹痛与酮症酸中毒相关性大，转入专科进行下一步治疗。

DKA与腹痛？

2型糖尿病日益增加，应用药物及胰岛素降糖普遍存在，其最常见的急性并发症包括糖尿病酮症酸中毒（DKA）及高渗高血糖综合征。目前认为常见的诱因包括感染、应激及多原因导致降糖不足。

关于DKA引起的腹痛，目前病因不明，可能涉及自身免疫、肠道病毒及遗传易感等，较为认可的机制是：

DKA患者发生代谢性酸中毒，血PH升高，H+蓄积，进而致痛；

代谢性酸中毒往往合并高钾血症，一定条件下浓度较高的钾离子可成为内源性致痛物质，其腹痛程度与酸中毒的严重性密切相关；

血液中渗透压升高，加重腹膜及肠系膜脱水，发生所谓的干性腹膜炎引起腹痛。

针对上述机制，具体细节仍需进一步探索。

DKA早期临床表现即糖尿病症状加重，出现酸中毒后可表现为深大呼吸、嗜睡、意识障碍、呼气可有烂苹果味，少数病人可出现腹痛，类似于急腹症。

DKA所致腹痛与AP的区别有多少？

对于疑似急腹症患者应特别注意诊断与鉴别诊断，DKA所致腹痛及其化验指标，主要需要与急性胰腺炎（AP）相鉴别，两者在治疗上相差甚远，尽早完成诊断尤为重要。

DKA起病急骤、病情进展快、预后凶险，临床表现多样，易误诊、漏诊。针对其临床表现，应特别注意强调完善血糖、尿酮体及淀粉酶等检测。一旦明确诊断，应及时全力救治，否则患者可在短时间内出现全身多器官功能衰竭，甚至短期内死亡。

小结

临床工作中对于不明原因引起的腹痛患者，应重视其糖尿病病史的追问，完善患者血糖、血酮的检测；如若不能完全排除DKA所致腹痛时，严禁外科手术，以免加重病情，诱发严重并发症。尽早明确腹痛原因，以方便治疗，减少患者痛苦时间。

责任编辑｜叶子

本文来源：医学界内分泌频道

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