肝源性糖尿病的临床特征

肝源性糖尿病的临床特征

作者：上海交通大学医学院附属新华医院 石翠翠

2型糖尿病（Type 2 Diabetes Mellitus, T2DM）和肝硬化是两种常见的慢性疾病，每年分别造成全球500万人和120万人死亡。在中国，无论是肝硬化还是糖尿病的发病率都处于全球中上水平。临床上，肝硬化合并血糖升高的患者十分常见。由于肝硬化的病因、肝病严重程度和糖尿病诊断方法的差异，文献报道的肝硬化患者糖尿病患病率差异较大，介于14%~71%。

2022年8月在《中华肝脏病杂志》《中华糖尿病杂志》上同时发表《肝硬化合并糖尿病患者血糖管理专家共识》。该共识的亮点之一是肯定了“肝源性糖尿病”这一亚型的存在。共识认为在临床上确实存在肝硬化相关糖尿病，或称之为“肝源性糖尿病”的人群。

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什么是肝源性糖尿病？

肝脏是摄取、储存、合成与代谢葡萄糖的主要器官，通过调节糖原合成与分解、糖异生等途径在机体糖代谢中起着重要的作用，使血糖维持在正常范围之内。因此，各种原因引起肝细胞损伤时，糖代谢也会受到影响，特别是肝糖原的正常合成与释放，这种由慢性肝病基础发展而来的DM即肝源性糖尿病。

肝源性糖尿病（hepatogenous diabetes，HD）主要指除非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）以外的其他病因肝硬化合并的糖尿病，如乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）感染、酒精性肝病、自身免疫性肝病导致的肝硬化，这些患者先有肝硬化，后有糖尿病。

这里需要注意两点，第一点是发病顺序，先有肝硬化，以后再出现糖尿病；可能是肝硬化3年或5年以后出现血糖升高，达到糖尿病的诊断标准，称之为肝源性糖尿病；第二点是肝硬化的病因不包括NAFLD相关肝硬化，因为NAFLD患者发生的T2DM由于其发病机制和临床特征的特殊性，分属于肝硬化合并糖尿病的另外一个临床分型，即NAFLD相关肝硬化合并T2DM。

还需要注意的是，肝源性糖尿病和糖尿病合并肝脏疾病的含义并不相同，肝源性糖尿病患病率偏低，只占所有糖尿病的不到5％，多数患者在慢性肝病后数年才表现为糖尿病，和普通糖尿病不同。

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肝源性糖尿病患者的临床特征

2型糖尿病的典型临床表现是“三多一少”，即多饮、多食、多尿和体重减轻。如果血糖控制不佳可以导致并发症，比如视网膜病变、肾病、神经系统病变、心血管疾病等。T2DM患者往往存在超重、久坐的生活方式、糖尿病家族史、年龄＞40岁、高脂血症、高血压等危险因素，这些危险因素引起胰岛素抵抗，胰岛素分泌降低从而出现高血糖。

与T2DM相比，肝源性糖尿病发病隐匿，往往没有明显的“三多一少”的糖尿病典型症状，反而多数肝源性糖尿病患者由于长期的慢性肝病出现营养不良、纳差、乏力、腹胀、恶心、呕吐等，部分患者还是以心慌、出汗等低血糖表现而就医。患者的糖尿病症状往往会被慢性肝病的症状所掩盖，因此很难被发现。有些肝源性糖尿病患者虽然有口渴、多尿症状，常常是使用利尿剂所致，多见于肝硬化腹水的患者。该类患者极少发生酮症酸中毒等并发症，同时糖尿病神经及血管并发症的发生率也较2型糖尿病低。肝源性糖尿病患者以空腹血糖正常或轻度升高，而餐后血糖明显升高为特征。

概括起来，HD的临床特征为：（1）与肥胖、T2DM家族史等代谢和心血管危险因素的相关性较低；（2）并发糖尿病视网膜病变、心血管疾病、糖尿病足、慢性肾病的风险低；（3）高渗性昏迷、糖尿病酮症酸中毒等并发症少见；（5）易发生与肝功能受损严重程度相关的低血糖；（4）肝移植术后部分患者糖尿病可以缓解。

来自临床研究的数据支持以上的结论。一项以口服葡萄糖耐量试验（OGTT）为糖尿病诊断标准的研究发现，在130例代偿期肝硬化患者中，25例有T2DM，28例有HD，36例有糖耐量异常；T2DM患者较HD患者肾损害和T2DM家族史更常见。在乙型肝炎肝硬化合并糖尿病患者中，HD占12.3%。与HD相比，肝硬化合并T2DM患者隐源性肝硬化、肾损害、T2DM家族史、高甘油三酯血症的比例显著增高。HD患者主要心血管疾病事件风险较T2DM患者显著降低，可能与HD患者生存时间短、肝病相关死亡高有关。一项对50例HD患者的随访研究显示，只有16%患者有T2DM家族史，8%有视网膜病变，平均随访5年后52%患者死亡，死亡原因主要是肝硬化并发症，无患者死于心血管疾病。

需要注意的是，肝源性糖尿病和肝硬化合并2型糖尿病是两个不同的概念，二者的鉴别要点见表1。

表1 肝硬化合并2型糖尿病与肝源性糖尿病的比较

总体而言，肝源性糖尿病患者的症状不典型，发病隐匿，临床上易被漏诊。因此慢性肝病的患者应注意定期监测空腹血糖，及早发现和治疗本病。