70家人身险公司上半年短期健康险赔付率出炉：超半数公司下降，头部公司赔付率偏低！

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短期健康险综合赔付率是经营相关业务的保险公司核心指标之一。根据监管要求，保险公司应当每半年在公司官网披露一次个人短期健康保险业务整体综合赔付率指标。其中，上半年赔付率指标应当不晚于每年7月底前披露；年度赔付率指标应当不晚于次年2月底前披露。

根据保观不完全统计，截止目前已经有70家人身险公司公布了2025年上半年的短期健康险综合赔付率。

由于部分公司短期健康险业务规模较小，一旦在业务端出现大数额的理赔情况，就会导致其综合赔付率发生剧烈的波动，因此我们在分析行业短期健康险赔付率情况时，往往不会直接使用行业平均值，而是使用行业中位数以更好反应短期健康险的赔付率情况。

数据显示，今年上半年国内70家已披露相关数据的人身险公司短期健康险综合赔付率中位数为41%，同比来看，去年上半年这70家人身险公司的短期健康险综合赔付率中位数均为40%，也就意味着今年上半年人身险公司的短期健康险整体综合赔付率有所上升。

整体来看，相较于美国头部健康险公司赔付率约在80%-85%，国内不论是大型险企还是中小型险企，其对应的健康险赔付率都还是偏低的。同时，随着DRG/DIP改革的不断推进，一场有关于医疗险大转型的讨论也正在行业中火热进行。

今天我们就来详细分析2025年上半年人身险公司短期健康险综合赔付率情况。

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超半数公司下降！10家公司出现“异常值”！

整体来看，在已经公布数据的70家人身险公司中，短期健康险平均综合赔付率高于50%的有24家，占比为34.3%，因此在50%以上这个相对较高的赔付区间，国内人身险公司的整体占比并不高。

另外，有5家公司的的数据要高于100%，同时有5家公司的数据则为负数，都属于是偏离正常值较大的数据。

根据保司公告，综合赔付率=(再保后赔款支出+再保后未决赔款准备金提转差)/再保后已赚保费。其中，未决赔款准备金包含已发生未报告未决赔款准备金。因此，影响短期健康险业务的赔付率的因素较为复杂，包括承保、理赔、再保险情况等方面。简单理解就是赔付的保险金占保费收入的比例，保费收入多而赔付支出少，则赔付率低；反之，保费收入少而赔付支出多，则赔付率高。

我们以两家比较有代表性的公司为例，分别是国华人寿和中华人寿，前者的短期健康险综合赔付率达到了1412.19%，后者则为-3.35%，对于数据本身，两家公司都做出了回应。

其中国华人寿相关人士表示，公司上半年短期健康险飙升至1412.19%，主要原因是公司短期健康险业务极小，2025年1—6月个人短期健康险的保费收入仅为6万元左右，但出现两笔赔款，赔款金额也仅为50万元左右，由于规模较小，综合赔付率受单个赔案的影响较大，因此出现了数据大幅度偏离行业正常值的情况。

另外，对于赔付率小于0的情况，中华人寿表示：“原因为未决赔款准备金的释放，再保后未决赔款准备金提转差为负。我公司个人短期健康险业务规模较小，综合赔付率较为波动。”

而这两家公司的表态也基本能够解释市场上大部分短期健康险赔付率大幅度偏离行业正常值的原因。

细分来看，今年上半年，已公布数据的70家人身险公司中有39家公司的短期健康险赔付率出现下降，占比为55.71%，超过半数。

不能简单判定保司的的短期健康险赔付率下降究竟是好事还是坏事，因为如果赔付率过高，将会影响到产品的正常运营以及保司后期对产品的开发热情，毕竟如果一款产品保司总要“贴钱”经营，那保司肯定不愿意长期做这样的买卖。而如果赔付率过低，那消费者的正常权益也无法保障。

因此业内一般把50%-80%这个区间认为是短期健康险业务较为合理的一个赔付率区间，但很明显，市场上还有大量的人身险公司短期健康险赔付率处于一个相对较低的水平。类似像泰康人寿、平安人寿、太保人寿这类短期健康险业务规模比较大的人身险公司，其赔付率也基本在40%-50%的区间内，还是有些低于合理的赔付水平。

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17家公司波动不超过5个百分点，

大公司赔付率偏低！

作为经营风险的行业，保险行业的业务稳定性至关重要，为此我们筛选出了今年与去年同期短期健康险赔付率波动不大于5个百分点的公司，合计共有17家，占比为24.29%。

不难发现，这份榜单中，大型的人身险公司还是占据了比较大的比重，如太平人寿、平安人寿、大家人寿均为国内头部的人身险公司，因此业务的稳定性与公司的基本盘还是有较大的关联性。其中平安人寿、太平人寿的短期健康险赔付率波动均在2个百分点以内，说明对于这些公司来说，短期健康险业务运营已经十分成熟和稳定。

从赔付率区间分布来看，20%-50%这个区间内是人身险公司分布最密集的一个区间，有34家，即接近半数的公司分布在这个区间内。正如我们在前文提到的，过低的赔付率并不利于消费者权益的保障，同时也意味着保险公司的这款产品并不符合市场的需求。如果市场上有大量保险公司的健康险赔付率都比较低，那么消费者也会选择用脚投票。

实际上，在过去一段时间，短期健康险中的主力产品百万医疗险确实已经开始承压，一方面来自于惠民保等产品涌现带来的冲击，另一方面，随着国家医保局持续深化医保支付方式改革，将过去“按项目付费”为主改革为按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费为主。如此一来，实现从“为治疗过程买单”朝着“为治疗结果付费”的转变。两种支付方式之下，不论治疗过程使用了多少药品、耗材，都会有提前设定的付费标准。在改革落地后，医院加强了控费，就医费用下降，被保险人更难突破免赔额。而且医院倾向用医保目录内药品，缩短了住院天数，导致院外药、门诊等需求增加。

这就导致百万医疗险的保障力度明显跟不上了，如部分原本可通过医保和商业保险组合报销的医疗费用，由于医院倾向于选择更具有成本效益的治疗方案，导致患者达不到百万医疗险免赔额要求而无法赔付。

因此近段时间，越来越多保险公司主动向中高端医疗险市场进击，但效果如何，还需要市场进一步检验。

尾言：一般来说，目前国内短期健康险赔付率较低，主要原因是该产品是在行业没有足够数据积累和健康、医疗风险充分掌握的前提下推出的，产品出险概率与价格需要一个市场试错和探索积累的过程，需较长时期的经营后才能确定合理的价格或赔付率区间。因此客观上看，我们确实还很难直接将该数据与国外成熟保险市场相比较。

但我们也要清晰的认识到，随着健康险行业的压力越来越大以及增速的放缓，市场给短期健康险的时间其实也越来越少了，如果迟迟拿不出能够让市场、让消费者满意的产品，短期健康险的市场空间也会越来越小，而这，并非是保险公司愿意看到的。我们希望保司能够拿出切实可行的方案，让消费者更多的体会到保险的保障功能！

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