53岁患者术后并发症致植物人状态，起诉医院索赔200万丨医案说法

案情简介

患者刘女士（53岁），因“发现颈部肿大2天余”到市中医院住院治疗，中医诊断为：瘿病（阴虚火旺）；西医诊断为：1.甲状腺结节，2.颈椎病。甲状腺穿刺病检提示：甲状腺乳头状癌，Betheda分类Ｖ类。入院第10天在全麻下行双侧甲状腺全切术+左颈部淋巴结清扫术+双侧喉返神经探查术。术后当天23时50分出现切口区出血伴呼吸抑制。次日0时56分急诊行清创术气管切开，后转ICU继续治疗，病情稳定后转普外科治疗。半年后出院，出院诊断主要诊断为缺氧缺血性脑病，其他诊断为甲状腺恶性肿瘤、肺部感染、胸腔积液、脑梗死、颈椎病、颈内静脉血栓形成。

患方认为市中医院医疗过错行为造成患者植物人状态，起诉市中医院及保险公司要求赔偿各项损失共计200余万元。

法院审理

鉴定意见认为，术后出现切口渗血导致呼吸道梗阻，为甲状腺术后并发症之一，但医方在诊疗过程中未尽到相应的诊疗义务，出现出血并发症后未能及时解除呼吸道梗阻，导致患者缺血缺氧性脑病，目前遗留脑损伤的相关症状及表现（医方诉神志嗜睡状态，患方诉植物人状态）。建议医方过错原因力大小为主要原因。残疾等级为一级。

一审法院认为，结合鉴定意见及相关病历资料，医院在发现患者出现呼吸困难，并已提示出现术后出血的情形时，未能立即在床旁进行探查，敞开切口及气管插管等，而选择送手术室处理，客观上延误了抢救时机。因抢救不及时，窒息缺氧时间延长，是导致患者缺血缺氧性脑病的极为重要的原因，本院确认医院承担90%的赔偿责任，共计139万余元。医院在保险公司投保了医疗责任险，在其保险限额40万元的限额范围内向患者予以赔偿，鉴定费由保险公司赔偿，对于其他超出部分由医院予以赔偿。判决保险公司赔偿患者赔偿款40万元及鉴定费2万余元，医院赔偿患者各项损失共计98万余元。

医院及保险公司不服，提起上诉。医院认为法官不当地使用自由裁量权，责任比例高达90%，属于畸高，应当按照通常的70%。保险公司认为保险条款约定：“保险人对每次事故每位患者的赔偿金额以每次事故每位患者责任限额为限；保险人对多次事故损失的累计赔偿金额不超过累计责任限额”。原审法院认为鉴定费不在每次事故每位患者责任限额内，违背双方签订的保险合同。

二审法院认为，鉴定意见认定过错原因力大小为主要原因，综合考虑患者手术前所患疾病类别，手术过错导致的严重后果以及司法部指南，主要因果关系为56-95%”，一审酌定比例并无不当。保险合同同时也明确约定“累计法律费用赔偿限额150,000元”，一审在认定保险公司承担限额保险责任外，要求其承担鉴定费并无不当。判决驳回上诉，维持原判。

法律简析

医疗行为具有高度的专业性与风险性，术后并发症的出现往往成为医疗纠纷的导火索。术后并发症是指在诊疗护理过程中，患者因原发疾病或手术操作等因素，发生的与诊疗行为相关的其他病症。在医疗纠纷中，医疗机构常以并发症属于“医疗风险” 为由主张免责，但并发症的发生并不意味着医疗机构可以免责，关键在于医疗机构是否尽到了与当时医疗水平相适应的诊疗义务。

《中华人民共和国民法典》第一千二百一十八条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”该条确立了医疗损害责任的过错责任原则，即医疗机构是否承担责任，取决于其在诊疗过程中是否存在过错，而非仅仅因为并发症的发生。从法律角度分析，医疗机构的诊疗义务不仅包括术前的准确诊断、术中的规范操作，更包括术后的密切监测与并发症的及时处理。故此，医疗行为并非仅止于手术刀落下的那一刻，术后监护，尤其是对高危并发症的预警与应急处置，构成了诊疗活动不可分割且责任重大的延续。本案医疗机构的核心过错即是医疗机构未能及时处理术后出血导致的呼吸道梗阻。

在医疗损害责任纠纷案件中，由于医疗行为的专业性极强，法官往往需要借助专业鉴定意见来认定医疗机构是否存在过错以及过错与损害后果之间的因果关系。鉴定意见对案件的裁判结果起着至关重要，甚至是决定性的作用。本案中，鉴定机构出具的鉴定意见明确指出：医方在诊疗过程中未尽到相应的诊疗义务，出现出血并发症后未能及时解除呼吸道梗阻，导致患者缺血缺氧性脑病，目前遗留脑损伤的相关症状及表现，建议医方过错原因力大小为主要原因。这一鉴定意见成为法院认定医疗机构责任的关键依据。鉴定意见中关于“过错原因力大小为主要原因” 的认定，直接影响了法院对责任比例的裁量。

根据司法部发布的《人身损害与疾病因果关系判定指南》，主要因果关系对应的原因力大小为 56%-95%。这一指南为法院在司法实践中确定责任比例提供了重要参考。本案一审法院结合患者手术前所患疾病类别、手术过错导致的严重后果以及该指南规定，酌定医疗机构承担90%的赔偿责任，二审法院对此予以维持，体现了司法鉴定意见在责任比例认定中的核心作用。医疗机构在面对鉴定意见时，应当充分重视鉴定过程中的陈述与质证环节。在鉴定过程中应当全面、客观地提交病历资料，详细说明诊疗行为的依据和过程；在质证环节，应当针对鉴定意见中的专业问题，聘请专家辅助人发表意见，对鉴定意见的科学性、合理性进行审查。如果发现鉴定意见存在明显依据不足、程序违法等情形，应当及时申请重新鉴定，以维护自身的合法权益。

医疗责任保险作为医疗机构转移风险的重要工具，在医疗纠纷解决中发挥着越来越重要的作用。然而，保险合同条款的理解与适用、赔付范围的界定等问题常常引发争议。保险合同条款是确定保险公司赔付范围的基础，对保险合同条款的理解直接关系到被保险人（医疗机构）的权益能否得到有效保障。本案中，保险合同同时明确约定“累计法律费用赔偿限额 150,000 元”，这一约定表明法律费用与每次事故每位患者的责任限额是相互独立的。鉴定费是为了查明案件事实、确定医疗机构的责任而产生的必要费用，属于法律费用的范畴。本案中，保险合同并未排除鉴定费作为法律费用的承担，因此法院认定保险公司应当承担鉴定费，且该费用不应占用每次事故每位患者的责任限额。

在医疗行业不断发展的过程中，医疗机构面临的法律风险也日益复杂多样。医疗机构应当认识到医疗质量管理的重要性，严格遵守诊疗规范，尽到高度的注意义务，减少医疗过错行为的发生。同时，还应当加强对医疗责任保险的理解与运用，制定精细化的投保策略，完善保险理赔协作机制，有效转移医疗风险。

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