随着人口老龄化加剧以及慢性病发病呈现年轻化趋势,慢性病管理已成为保障居民健康的重要环节。清徐县医疗集团慢病管理中心积极应对这一挑战,依托紧密型县域医共体平台,构建起全面、系统的慢病管理体系,为县域居民的健康福祉保驾护航。
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清徐县医疗集团慢病管理中心由清徐县人民医院牵头,整合区域医疗卫生资源,协同乡、村各级医疗卫生机构,形成了县、乡、村联动的覆盖 “防、筛、诊、治、管” 全流程的县域慢病协同管理体系。该中心以人民健康为中心,通过体系协同、资源整合与模式创新,致力于提高县域慢性病医疗卫生服务的连续性,提升主要慢性病的知晓率、治疗率和控制率,降低人群慢性病危险因素流行率、主要慢性病及其并发症发生率和过早死亡率,实现县域一体化全生命周期慢病管理,推动医疗服务从以治病为中心向以健康为中心转变。
创新推出 “三全三整合” 慢病管理模式。“三全” 即全县域覆盖、全公民参与、全周期管理。全县域覆盖是将县域内所有确诊慢病患者及高危人群纳入管理;全公民参与,县乡村各级医疗机构医务人员、家庭健康明白人、网格员以及公民自身共同参与慢病管理;全周期管理,涵盖筛查期、高风险期、疾病初期、慢性并发症期、急性发病期、功能衰竭期的全程管理。“三整合” 包括整合信息资源、整合人力资源、整合工作平台。整合信息资源即建立全县统一慢病管理平台,对接基本公卫、医院His、pacs、体检、医保及家庭医生签约服务等系统,收集整合居民健康信息,完善健康数据库;整合人力资源:以县级医院为纽带,向上对接省市级专家,向下整合县域内外医疗资源,构建省 - 市 - 县 - 乡 - 村一体的人才体系,使医疗服务融入基本公卫服务;整合工作平台:利用家庭医生团队、“3 + 1”对村医疗服务队、社区网格员管理平台、急诊急救五大中心团队、县域资源共享中心团队及医疗集团内部多部门工作平台,分工协作,合理分流慢病患者,实现慢病规范化管理。
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清徐县医疗集团慢病管理中心还提供特色服务,如MDT专家门诊、共病管理门诊、药学门诊以及药物基因监测等。中心汇聚多学科专家团队,为患者提供从预防到诊疗、康复、随访的全过程诊疗服务,通过综合评估制定精准治疗方案,避免患者多次转诊,以一站式服务缩短诊疗时间,提高治疗效果,助力患者战胜慢性疾病,重拾健康生活,实现县域一体化全生命周期慢病管理,为推进健康中国建设奠定坚实基础。
来源:太原市卫生健康委员会
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