公立医院改革与高质量发展｜清徐县医疗集团慢病管理中心：全方位守护居民健康

随着人口老龄化加剧以及慢性病发病呈现年轻化趋势，慢性病管理已成为保障居民健康的重要环节。清徐县医疗集团慢病管理中心积极应对这一挑战，依托紧密型县域医共体平台，构建起全面、系统的慢病管理体系，为县域居民的健康福祉保驾护航。

清徐县医疗集团慢病管理中心由清徐县人民医院牵头，整合区域医疗卫生资源，协同乡、村各级医疗卫生机构，形成了县、乡、村联动的覆盖 “防、筛、诊、治、管” 全流程的县域慢病协同管理体系。该中心以人民健康为中心，通过体系协同、资源整合与模式创新，致力于提高县域慢性病医疗卫生服务的连续性，提升主要慢性病的知晓率、治疗率和控制率，降低人群慢性病危险因素流行率、主要慢性病及其并发症发生率和过早死亡率，实现县域一体化全生命周期慢病管理，推动医疗服务从以治病为中心向以健康为中心转变。

创新推出 “三全三整合” 慢病管理模式。“三全” 即全县域覆盖、全公民参与、全周期管理。全县域覆盖是将县域内所有确诊慢病患者及高危人群纳入管理；全公民参与，县乡村各级医疗机构医务人员、家庭健康明白人、网格员以及公民自身共同参与慢病管理；全周期管理，涵盖筛查期、高风险期、疾病初期、慢性并发症期、急性发病期、功能衰竭期的全程管理。“三整合” 包括整合信息资源、整合人力资源、整合工作平台。整合信息资源即建立全县统一慢病管理平台，对接基本公卫、医院His、pacs、体检、医保及家庭医生签约服务等系统，收集整合居民健康信息，完善健康数据库；整合人力资源：以县级医院为纽带，向上对接省市级专家，向下整合县域内外医疗资源，构建省 - 市 - 县 - 乡 - 村一体的人才体系，使医疗服务融入基本公卫服务；整合工作平台：利用家庭医生团队、“3 + 1”对村医疗服务队、社区网格员管理平台、急诊急救五大中心团队、县域资源共享中心团队及医疗集团内部多部门工作平台，分工协作，合理分流慢病患者，实现慢病规范化管理。

清徐县医疗集团慢病管理中心还提供特色服务，如MDT专家门诊、共病管理门诊、药学门诊以及药物基因监测等。中心汇聚多学科专家团队，为患者提供从预防到诊疗、康复、随访的全过程诊疗服务，通过综合评估制定精准治疗方案，避免患者多次转诊，以一站式服务缩短诊疗时间，提高治疗效果，助力患者战胜慢性疾病，重拾健康生活，实现县域一体化全生命周期慢病管理，为推进健康中国建设奠定坚实基础。

来源：太原市卫生健康委员会