PCI术中无复流？最新共识详解冠脉内溶栓

*仅供医学专业人士阅读参考

从禁忌证到药物选择：STEMI冠脉内溶栓的临床决策全攻略。

整理：Key

审核专家：阜外华中心血管病医院 高传玉教授

ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是心血管疾病中的急危重症，其治疗核心在于快速开通梗死相关动脉，恢复心肌血流灌注。

尽管直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是STEMI的首选再灌注策略，但临床中仍有部分患者因高血栓负荷、远端栓塞或再灌注损伤等问题，出现冠状动脉无复流或慢血流现象，严重影响预后。针对这一难题，冠状动脉内溶栓作为一种辅助手段，近年来在PCI术中展现出独特的价值。

近期由阜外华中心血管病医院牵头编写的《急性ST段抬高型心肌梗死PCI术中冠状动脉内溶栓专家共识（2025）》为这一技术的规范化应用提供了重要指导。本文将围绕冠状动脉内溶栓的适应证与禁忌证以及药物选择与使用方法两大核心内容展开，以飨读者。

冠状动脉内溶栓的适应证与禁忌证：精准筛选患者是关键

1. 适应证：哪些患者适合冠脉内溶栓？

冠状动脉内溶栓并非适用于所有STEMI患者，其应用需严格遵循以下适应证：

• 年龄范围：18-75岁，发病12小时内的STEMI患者。

• PCI术中出现以下情况之一：①TIMI血流0-2级：球囊扩张或血栓抽吸后，血流仍未恢复（TIMI 0-2级）。②高血栓负荷（TIMI血栓≥4级）：血栓负荷较重，影响支架置入或血流恢复。

• 支架置入后急性血栓或慢血流/无复流：支架置入后即刻出现的血栓或血流障碍，常规处理无效时。

临床意义：冠状动脉内溶栓的核心目标是改善微循环灌注，减少无复流现象。研究表明，对于高血栓负荷患者，溶栓可显著降低远端栓塞风险，提高PCI成功率。

2. 禁忌证：哪些患者需避免冠脉内溶栓？

（1）绝对禁忌证

• 既往颅内出血或脑血管结构异常（如动静脉畸形、动脉瘤）。

• 近6个月内发生过缺血性卒中（急性缺血性卒中4.5小时内除外）。

• 活动性出血或出血倾向（如消化道出血、严重创伤等）。

• 可疑或确诊主动脉夹层。

解读：溶栓治疗的主要风险是出血，尤其是颅内出血。因此，对于有出血高风险的患者，应严格避免冠状动脉内溶栓。

（2）相对禁忌证

• 发病时间超过12小时。

• 已接受静脉溶栓或血小板糖蛋白IIb/IIIa抑制剂（GPI）治疗。

• 未控制的高血压（收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg）。

• 正在服用口服抗凝药（如华法林、利伐沙班）。

解读：相对禁忌证并非完全禁止，但需谨慎评估获益与风险。例如，对于血压过高的患者，应先控制血压至安全范围（收缩压<160mmHg）后再考虑溶栓。

冠状动脉内溶栓的药物选择与使用方法：优化治疗策略

1. 推荐药物：

共识推荐优先使用特异性纤溶酶原激活剂，因其具有更高的血栓选择性和更低的全身出血风险：

• 重组人TNK组织型纤溶酶原激活剂（rhTNK-tPA）：半衰期长，单次给药即可。

• 阿替普酶（rt-PA）：经典溶栓药物，需分次给药。

• 瑞替普酶（rPA）：快速起效，适合急诊使用。

• 尿激酶（UK）：作为无特异性药物时的应急替代。

临床选择建议：对于高血栓负荷患者，rhTNK-tPA因半衰期长、给药方便，成为首选。尿激酶价格低廉，但溶栓效率较低，仅作为备选。

表1 冠状动脉内常用溶栓药物及使用方法

2. 术前准备：推荐术前先行低压球囊扩张。研究显示，急性前壁STEMI患者在冠状动脉内溶栓前辅助低压球囊预扩张，可以显著改善心外膜和心肌再灌注效果。

3. 给药途径：（1）微导管；（2）抽吸导管；（3）刺破球囊；（4）指引导管；（5）新型多孔微导管（持续注药时间>30min）。

4. 剂量建议：推荐单次用药剂量从小剂量开始；若首次用药10min内无明显改善，可考虑重复给药一次；最大总剂量不应超过全剂量的1/2。

3个临床病例解析：冠状动脉内溶栓的精细化管理

病例1：高血栓负荷合并无复流——溶栓联合抽吸的精准治疗

患者为52岁男性，因持续性胸痛3小时伴大汗、恶心就诊。心电图显示V1-V4导联ST段抬高0.4-0.6mV，诊断为急性前壁STEMI。急诊冠脉造影显示左前降支（LAD）中段完全已远完全闭塞，血栓负荷评分为TIMI血栓5级。导丝通过后反复抽吸3次，虽抽出大量红色血栓，但血流仅恢复至TIMI 1级，出现无复流现象。冠脉内注射硝酸甘油200μg和维拉帕米200μg后血流无改善。遂决定行冠脉内溶栓治疗，选择rhTNK-tPA 10mg通过微导管在血栓近端缓慢推注（1ml/min）。10分钟后复查造影，TIMI血流恢复至3级，残余血栓降至2级，成功植入支架，术后血流稳定（TIMI 3级）。术后患者出现短阵室速，经胺碘酮控制后未再发作。

该病例提示，对于高血栓负荷导致的无复流，rhTNK-tPA可有效溶解纤维蛋白网络，改善微循环灌注，但需警惕再灌注心律失常。

病例2：支架内急性血栓——溶栓作为补救策略

患者为68岁女性，有10年糖尿病史，因右冠状动脉（RCA）中段狭窄行PCI治疗，植入3.0mm×28mm支架后即刻造影显示支架内血栓形成，血流TIMI 0级。排除支架贴壁不良和边缘夹层后，冠脉内注射替罗非班10μg/kg和硝酸甘油200μg无效，遂采用rt-PA 10mg经刺破球囊局部喷洒。15分钟后血流恢复至TIMI 2级，追加5mg后达TIMI 3级。术后持续替罗非班泵入36小时，并强化双联抗血小板治疗（阿司匹林+替格瑞洛）。后续基因检测发现CYP2C19功能缺失，换用普拉格雷后未再发血栓。

该病例表明，支架内急性血栓需早期识别并积极补救，rt-PA局部给药可有效恢复血流，而基因检测有助于优化抗血小板方案。

病例3：高龄患者的相对禁忌证权衡

患者为82岁男性，有20年高血压病史，因持续胸痛14小时就诊，造影显示回旋支（LCX）闭塞，血栓负荷4级，家属拒绝支架治疗。该患者存在发病>12小时和收缩压170mmHg的相对禁忌证，但考虑其持续胸痛且侧支循环差，经静脉泵入尼卡地平将收缩压降至155mmHg后，谨慎给予尿激酶20万U经抽吸导管缓慢注射。治疗后TIMI血流从0级改善至2级，症状缓解，择期行药物球囊治疗。

该病例提示，对于超时间窗或高危出血患者，可在严密监测下个体化选择半衰期短的溶栓药物（如尿激酶），以平衡再灌注获益与出血风险。

小结

冠状动脉内溶栓为STEMI患者提供了新的治疗选择，尤其适用于高血栓负荷和无复流患者。然而，其应用需严格筛选适应证，避免出血风险。未来需进一步探索影像指导的精准溶栓和新型靶向药物，以优化STEMI患者的救治效果。

专家简介

高传玉 教授

• 阜外华中心血管病医院心血管内科主任医师，博士生导师
  

• 河南省医学会副会长
  

• 享受国务院特殊津贴专家，全国劳动模范，中原名医
  

• 河南省心血管病介入诊疗质量控制中心主任委员
  

• 河南省医学会心血管病学分会名誉主任委员
  

• 河南省健促会心血管病学分会主任委员
  

• 中国心血管中心委员
  

• 中国医师协会心力衰竭分会副主任委员
  

• 河南省生物工程学会理事长

参考文献：

[1]国家放射与治疗临床医学研究中心,胸痛中心专家委员会,苏州工业园区东方华夏心血管健康研究院.急性ST段抬高型心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗术中冠状动脉内溶栓专家共识（2025)［J/OL］.中华心血管病杂志（网络版）,2025,8:e100018.

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责任编辑：银子

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