【病例讨论】60岁男性，因“工作中意识丧失”就诊，并突发心脏骤停，他怎么了？该如何处理？

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60岁男性，因“在工作中意识丧失”被送入急诊室就诊。入急诊室时，患者情绪激动、高血压，并进行了气管插管。体格检查显示，患者的右眉毛处有一处裂伤。头部CT扫描显示有小的硬膜下血肿。在急诊室时，遥测心电图显示QRS波突然增宽。初始心电图显示，窦性心律、宽QRS波、侧壁导联ST段抬高，对应导联广泛ST段压低（Ⅱ、Ⅲ、aVF及V1-V4导联），如图1A。几分钟后的心电图显示，ST段改变消失，仅残留了侧壁导联的T波倒置，如1B。

图1 初始心电图A：侧壁导联ST段抬高，对应导联广泛ST段压低（Ⅱ、Ⅲ、aVF及V1-V4导联）；B：初始心电图后几分钟内ST段改变消失

入院时的肌钙蛋白浓度为0.08 mg/dl，3h后达到峰值（0.12 mg/dl）。入院时的镁浓度为2.4 mg/dl，尿液中的药物筛查呈阴性。超声心动图显示，左右心室大小和功能正常，无局部室壁运动异常。因考虑存在硬膜下血肿，故延迟进行冠脉造影检查。

回顾患者病史，既往高血压史和吸烟史（40包/年）。患者妻子表示，3周前其有过类似经历，当时其在家中失去意识，并于15min中后自行恢复。门诊检查并未说明原因。患者进行门诊遥测监护仪（MCT 3-lead model， BioTel Heart）检测，并戴着监护仪到作者医院就诊。

患者到底怎么了？

经分析，患者的鉴别诊断包括急性冠状动脉综合征（ACS）、冠状动脉痉挛或伴有心脏表现的原发性心脏神经病变。

回顾患者意识丧失时的遥测心电图，发现窦性心律、宽QRS波、与初次入院12导联心电图所见的形态一致，如图2A。这表明冠脉痉挛和之后的心肌缺血为诱发事件。随后是持续90s的多形性室速（图2B），在140s内退化为室颤（图2C）。

之后室颤恢复为室速（图2D），心脏停搏20s（图2E），随后恢复窦性心律（图2F），且室性心律失常的发作时间与患者被发现失去意识的时间一致。

图2 遥测心电图A：窦性心律伴宽QRS波；B：多形性室速；C：室颤；D：室颤转变为室速；E发生心脏骤停；F：自行恢复窦性

复查脑CT显示，先前观察到的硬膜下血肿实际上是一支充血的脑静脉。

保守治疗后，患者的精神状态改善，并被拔除气管插管。患者开始口服维拉帕米进行治疗，40 mg，每日两次。

然而，事情远没有想象的那么简单。

第二天患者发生心绞痛，遥测心电图显示下壁导联短暂的ST段抬高，如图3。几分钟后，患者症状和心电图改变消失，维拉帕米的使用量被增加至每日3次。

图3 遥测心电图显示短暂的ST段抬高

冠状动脉造影显示，右冠状动脉中段有固定的阻塞性病变（90%），且对硝酸甘油无反应；左侧有轻度的非梗阻性疾病。

该如何进行处理？

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