上海
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这个处方错在哪？
处方挑战
病例资料：患者，男，75岁
临床诊断：房颤、高脂血症、消化性溃疡
处方用药：
华法林钠片2.5mg×80片 10mg 口服 1次/日
氟伐他汀胶囊40mg×7粒 40mg 口服 1次/日
硫酸氯吡格雷片75mg×7片 75mg 口服 1次/日
奥美拉唑肠溶片20mg×7片 20mg 口服 1次/日
处方分析&干预建议
这个处方有问题吗？
答案
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1、存在配伍禁忌。
氟伐他汀可增加华法林的出血风险。华法林主要的药物代谢酶为CYP2C9，氟伐他汀为CYP2C9的抑制剂。氟伐他汀可抑制华法林的代谢，增加其血药浓度，进而可能导致凝血酶原时间延长增加出血风险。患者心房颤动，需使用抗凝药，使用华法林，需要使国际标准化比值（international normalized ratio，INR）维持在合适范围内。建议停用氟伐他汀，换用其他与华法林相互作用小的同类药物。
2、氯吡格雷存在用药禁忌。
硫酸氢氯吡格雷片禁忌包括活动性病理性岀血，消化性溃疡或颅内岀血患者禁用。建议停用该药。
3、奥美拉唑与氢氯吡格雷存在相互作用。
氯吡格雷部分地通过CYP2C19代谢为其活性代谢物，服用抑制此酶活性的药物奥美拉唑可能降低氯吡格雷转化为活性代谢物的水平。不推荐氯吡格雷与奥美拉唑或埃索美拉唑联合使用。
4、华法林用法用量错误。
房颤可选用华法林，但华法林剂量过大，其维持量为2.5~5mg。为避免冲击疗法，建议剂量改为每天2.5~5mg。
责任编辑：银子
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