医院在诊疗过程中存在过错，将不符合医保报销条件的住院费用违规纳入医保报销范围，不仅损害医疗保险基金的安全性和公平性，而且侵犯参保人员合法权益。
鹿寨县人民法院近日审结一起医疗损害责任纠纷案，明确“第三方侵权案件中第三方的责任不能因医疗保险报销医疗费用而得以减免，在基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿”的裁判规则。
图片由豆包AI生成
案情回顾
王某因急性阑尾炎在鹿寨一家医院接受手术治疗，术后出现伤口愈合不良等问题，最终导致回盲部(人体回肠末端与盲肠互相交接的部位)切除，构成九级伤残。王某以医院存在医疗过错为由向法院提起诉讼，要求医院赔偿损失。
经司法鉴定，医院在诊疗过程中存在过错，过错参与度为10%。案件审理过程中，法院查明王某的治疗费用有65225.4元通过基本医疗保险基金进行报销。鹿寨县法院依职权将鹿寨县医疗保障事业管理中心作为第三人参加诉讼，医保中心主张医院应偿还医保基金先行支付的部分医疗费。
法院审理
鹿寨县法院审理后作出判决，医院对王某的损害承担10%赔偿责任，根据我国《中华人民共和国社会保险法》第30条规定，其应向医保中心偿还医保基金先行支付数额中相应的6522.54元。医院不服提起上诉。在柳州市中级人民法院的主持下，双方达成调解协议，明确医院需向医保中心偿还6522.54元。
法官说法
医保基金存在原理在于通过互助共济来实现风险共担，代表所有社会成员的整体利益。如果允许使用具有共济功能的基金资金来补偿因第三人侵权责任而产生的损失，不仅使侵权第三人脱责，侵权法预防惩戒功能无法发挥，也会弱化基金的分散风险功能。社会保险基金追偿权的设置，实现了法律关系各方主体的利益在社会层面的均衡。
医保基金的先行支付发生于医保费用应由第三人负担的情况，第三方责任人的侵权行为导致参保人人身伤害，参保人住院先行使用基本医疗保险基金报销。这种情况下，《社会保险法》第30条第2款规定：“医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”
社会医疗保险是国家为保障公民基本医疗需求设立的社会保障制度，医保报销不能免除侵权人的赔偿责任，其目的在于帮助受害者减轻经济压力，而非代替侵权人进行赔偿。第三人的侵权责任不能因为受害人获得社会保险的给付而减轻或免除。
来源：广西法治日报 鹿寨法院
编辑：李炫葵
校对：成彦彦
责编：黄麟茜
审核：陈泰婷
特别声明：以上内容(如有图片或视频亦包括在内)为自媒体平台“网易号”用户上传并发布，本平台仅提供信息存储服务。
Notice: The content above (including the pictures and videos if any) is uploaded and posted by a user of NetEase Hao, which is a social media platform and only provides information storage services.
