冀连梅 | 为什么蚕豆病的人可以使用正常剂量的对乙酰氨基酚？

两天前，我给大家科普了蚕豆病人正常剂量下使用对乙酰氨基酚安全，过量才有溶血风险后，在文章的评论区，有朋友留言问我：请问可以告知一下您说的临床实证证据在哪里吗？是指南或者专家共识吗？临床也会问我们的。

我猜这应该是一位药师同行的留言，所以今天就给大家梳理一下有关蚕豆病人使用对乙酰基酚的循证证据，按照时间从远及近的顺序梳理。

1985年，最早认为蚕豆病人可以服用对乙酰氨基酚的专家共识，出现在世界卫生组织葡萄糖 6 磷酸脱氢酶缺乏症（G6PD）工作组的报告里。报告中提到蚕 豆病人镇痛避免使用阿司匹林（注：中等剂量可以用），可以安全替代的药物是对乙酰氨基酚。

鉴于当时的临床研究方法和数量有限，这份专家共识依据的证据质量偏低，可信度不高，我们需要往后寻找高质量临床证据。

2010 年 ，高质量临床证据《药物与葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症：基于证据的综述》出现了。由于当时对哪些药物会诱发蚕豆病人溶血，在医生之间缺乏统一共识，患者也常常收到相互矛盾的用药，所以来自以色列特拉维夫大学萨克勒医学院及希伯来大学卡普兰医学中心的临床药理学家和药学专家们，系统检索了1966 年至2009 年5 月 MEDLINE、PubMed和Cochrane 数据库，以及主要的药理学、内科学、血液学和儿科学教科书，并将检索到的文献进行了科学评价，之后将所涉及的药物按照证据强度分为三类：第一类应该避免使用；第二类虽然有文献提示风险，但常规剂量可能安全；第三类没有证据显示风险。

对乙酰氨基酚被归属为第二类，他们给出的评价是：文献中有一些关于 G6PD 缺乏症患者在服用对乙酰氨基酚后发生溶血的病例报道。所有已知病例均与明显过量有关，尚无文献提到在治疗剂量下引起溶血的情况……，基于现有证据，在 G6PD 缺乏症患者中使用治疗剂量的对乙酰氨基酚不是禁忌。

主流医学领域认可这一观点，所以我们经常会在国内外一些医院的官方网站上，看到蚕豆病人可以使用对乙酰氨基酚的科普内容。比如在墨尔本皇家儿童医院官网上，就有这样一个问答，家长问：我可以给我的孩⼦服⽤对乙酰氨基酚或布洛芬吗？医生答：是的，对患有G6PD缺乏症的⼉童来说，对乙酰氨基酚和⾮甾体抗炎药是安全的。

2023年，临床药物基因组学实施联盟（简称CPIC）发布了一份《扩展版G6PD 基因型背景下药物使用的指南》，指南按照上述2010年循证研究的方法将药物也分为三类：第一类是高风险避免使用的药物。包括氨苯砜、亚甲兰、聚乙二醇重组尿酸酶、拉布立酶、他非诺喹、大剂量的伯氨喹、以及甲苯胺蓝；第二类是中风险需要谨慎给药并密切监测的药物，包括呋喃妥因、中等剂量的伯氨喹。第三类则是低风险或无风险药物，包括低剂量阿司匹林、柳氮磺吡啶、磺胺甲噁唑、氯喹、羟氯喹、部分氟喹诺酮类、维生素C维生素K，以及单次低剂量伯氨喹等。

在这份指南里，没有提到对乙酰氨基酚，说明CPIC把它当作了无需特别警告的常规用药。

美国医院药师协会（ASHP）认可CPIC的指南，因此给药师们提供的G6PD和药物的继续教育培训，采用的也是这份指南中的内容。

综上所述，有循证证据显示对乙酰氨基酚在蚕豆病人中诱发的溶血限于严重过量时，没发现正常剂量使用时的风险，因此蚕豆病人正常剂量使用对乙酰氨基酚安全。