一场酣畅淋漓的外科狙击战

文章转载自：剑胆琴心的流水账

张先生（化名），50岁。1年前，经过CT、磁共振、PET、超声胃镜等详细检查，综合考虑诊断为：胃巨大间质瘤，侵犯胰颈、体尾部、脾脏、左侧肾上腺、左肾周脂肪囊、横结肠脾曲。同时患有糖尿病、高血压病多年。

外院第一次开放性手术，做了20多公分的切口，但发现肿瘤异常巨大、渗血较多，手术无法进行，而终止手术。

肿瘤外生性生长，虽然很大，侵犯范围广，但未导致十二指肠梗阻，所以进食影响不大。

3个月后，辗转多人，由朋友推荐到新华医院，准备再次手术。第二次采用创伤较小的腹腔镜打洞的手术，术中发现黏连重、肿瘤大、范围广，找不到肿瘤周围的间隙，无从下手。

要彻底手术，只能做左上腹脏器清空术（就是要把左上腹的脏器全部切除，包括全胃、脾脏、胰腺体尾部、左肾、左肾上腺及左侧结肠）。对一位没有特别症状的患者，虽然有巨大肿瘤，但生活质量较好。做这样一个巨创的手术，全胃切除需要做空肠食管吻合、结肠切除需要做结肠吻合；左肾切除就剩右侧单肾了，势必影响将来用药治疗，因为药物会导致肾功损伤，本身还有糖尿病，继发糖尿病肾病的可能性也很大，还有高血压病。一旦出现并发症，生活质量就会大大下降，肿瘤的广泛切除可能带来是的无尽的痛苦。根据事先与家属的协商，计划再进行药物治疗看看。遂终止手术。这次采用的是腹腔镜微创手术，对患者的整体影响不大。后出院继续靶向治疗。

经过活检，证实了胃间质瘤，由于50多岁，虽然有糖尿病、高血压，但整体状况还好。在经过新华医院普外科组织的肿瘤科、影像科等多学科专家会诊后，建议先用靶向治疗3个月后，看肿瘤能否有所控制再决定是否可以再次手术。就是伊马替尼，国产的，电影《我不是药神》里所谓的“神药”。

靶向治疗4个月后，发现肿瘤有所控制，虽然没有继续增大，但也没有明显缩小。经过再次多学科专家讨论，再继续靶向3个月后治疗。

转眼间又过去半年了。再次评估，发现和6个月之前差不多，虽没有明显增大，但也没有明显缩小。

那么该何去何从？做还是不做？不做手术，后面的靶向药物肯定耐药、耐药后肿瘤继续扩大、转移，再也没有切除的机会了；若做手术，还是要经历上次的巨大手术的打击，说不定这次肿瘤周围的转移更加广泛，因为肿瘤的转移就像树根一样到处扎根、蔓延，而影像学包括CT或者磁共振显示的肿瘤体积往往比实际瘤体要小一些。

路在何方？到底咋办？抉择是困难的、又是痛苦的。患者及家属说，完全相信医生，手术或者不手术、手术能切掉或者不能切掉都理解；家属认识的本院的两位同事说，拜托主任一定尽力；患者的亲戚，也是我们团队以前做过的类似的大手术，手术非常成功。所以，这次对我们充满期待，多么希望奇迹再次出现。我们自己说，耗时、耗力、风险巨大，效果不敢保证；两次手术未切掉，若再第三次手术，不能再做单纯开关手术（open and close）了，只有“奋力切除”这一华山一条路了。

经过1周的苦苦思考、日思夜想，反复计划手术方案、推演手术过程，各种意外和可能的并发症都需要仔细斟酌、制定对策。与家属再次充分沟通，决定奋力一搏。

该来的总归要来，躲也躲不掉；该闯关的只能闯关，没有回头路。背负着患者、家属、同事、朋友的巨大信任和无限期待，携手外科和麻醉团队进行一场“攻坚战或者歼灭战”。先采用腹腔镜探查，排除腹腔远处转移，稍做解剖，再次确定术前诊断、确认手术方式后，改开腹手术。

突破困难1：

果不其然，两次手术、靶向治疗后，腹腔内各脏器组织发生硬化、黏连，分离超级困难，极易出血，步步惊心，步履维艰。

尽量保留横结肠脾曲：

解剖肿瘤侵犯的脾脏和胰腺体尾部，将横结肠壁锐性分下，避免了切除结肠；

尽力保留左肾，

确保日后用药更加安全：

肿瘤后方侵犯左侧肾上腺、肾周脂肪囊，与左肾静脉壁浸润，切除并修补静脉壁，完整保留了左肾。

尽力保留胰头及十二指肠：

肿瘤右侧侵犯到胰头部表面，以及十二指肠球部左侧，如果再做一个胰十二指肠切除术，这个手术，病人基本不可能耐受。锐性分下肿瘤黏连浸润处，横断了十二指肠、保留了胰头部。

先断全胃、后断胰腺：

肿瘤向后向右生长，上达食管下段胃贲门部，下至十二指肠球部，与胰腺整体浸润，后方到达腹主动脉前后方。肿瘤向后方浸润转移非常紧密，无法翻起肿瘤。采用先断两端，后分基底的方法。先离断十二指肠球部；再离断食管下段，保留部分贲门，防止返流性食管炎。最后在胰腺颈部离断肿瘤。

整块切除：

全胃、脾脏加胰体尾、肾上腺、腹膜后组织、左肾肾周脂肪囊，整块切除，防止肿瘤术中播散。

体力和精力、意志力

以及外科技术和经验的终极考验：

手术异常艰辛，这是数年以来最难做的手术之一。两次手术史，靶向药治疗后，腹腔黏连、组织纤维化，解剖不清楚，容易渗血。切除范围大，手术时间长，跨度8个多小时。做到7个多小时时，用美女护士的话来说，就是汗水打湿了手术衣、手术帽、口罩，虽然我自己浑然不知，但也是靠着一股“上甘岭”的精神强力支持着。切除肿瘤后，攻坚战就基本结束了。最后将小肠和食管吻合重建，相当于战后重建，虽然体力消耗殆尽，但压力已经没有这么大了，后面就是顺理成章，做好善后工作了。

做完手术的一刹那，顿感脱水虚脱、精疲力尽！洗脸的时候竟然本能得喝了几口自来水！30年的外科生涯里，开天辟地头一回。

从下午1点开始做，一直到晚上9点多结束。回到办公室，需要喘口气、补充水分和能量、恢复一下体力和精力，才能驾车回家，这个时候是没有胃口的，精神的高度集中，已经使得饥饿感荡然无存。

一场“生与死”肉搏战，总算取得初步成功。后面吻合口长好、恢复顺利才算最后成功。

感谢手术团队翁昊副主任医师、李冬冬博士和刘青涛医生的精诚合作！衷心感谢汤朝晖教授、麻醉科李玮伟医师和重症监护陈治宇医师的保驾护航！

专家简介

施宝民

主任医师 教授 博导

上海交通大学医学院附属新华医院 肝胆胰外科

擅长

普外科各种疑难杂症的诊治，尤其是肝胆胰脾良恶性肿瘤、各类胆石症、门静脉高压症的外科治疗及胃肠肝胆外科疾病的微创外科治疗。

简介

上海交通大学医学院附属新华医院肝胆胰外科主任医师、教授、博士研究生导师。2000年毕业于华中科技大学同济医学院，获得博士学位，2004年赴法国欧洲微创外科中心进修腹腔镜外科。2007年~2008年国家留学基金委全额资助在德国洪堡大学Charite 医学院作访问学者，并获得德国医学博士学位。

主要从事普外科尤其擅长肝胆胰脾外科及其微创外科的基础和临床研究。对于肝胆胰及消化道肿瘤、复杂的肝内外胆管结石、门静脉高压症的外科治疗和微创外科技术有较深入研究。作为高级访问学者，在德国师从著名外科学家、欧洲外科学会主席Neuhaus教授。开展各类腹部大型复杂及微创外科手术，实施手术数千例，以创伤小、并发症低、恢复快、远期临床效果好为特色。

近年来相继开展保留十二指肠的胰头切除术、保留幽门的胰十二指肠切除术、保留脾脏的胰体尾切除术、精准半胆或肝段切除术、部分脾切除术、合并部分肝及胰十二指肠切除的胆囊癌扩大根治术、合并半肝切除的肝门部胆管癌的扩大根治术等多种新术式，赢得国内外同道的认可及广大患者的好评。

腹腔镜微创外科技术可以熟练应用于各类肝胆胰脾及胃肠外科手术。腹腔镜下肝叶切除、胰腺肿瘤切除，腹腔镜下胆总管切开取石、腹腔镜下脾脏切除及脾段切除术等，积累了丰富经验。还开展了经脐单孔胆囊切除、肝囊肿切除等单孔微创外科手术。不但见效快，同时疤痕小或者无疤痕，做到了术后较好的美容效果。

先后承担国家自然基金等国家10项。多次赴欧美等国家参加国际会议并大会发言。获得省部级三等奖多项。国内外发表论文100余篇，SCI收录杂志20余篇。主编专著2部，副主编2部，参编专著10部，英文专著《Liver cancer: new research》在美国NOVA出版社出版。

担任中华医学会外科分会实验与转化医学学组委员，上海市抗癌协会胆道肿瘤专委会副主任委员，科技部国际合作计划评审专家、上海市普外专业委员会委员、上海市普外专业委员会胆道外科学组委员、上海市普外科质控专家委员会委员、中国医师协会上海肿瘤医师分会委员、中国医师协会上海普外医师分会委员、上海中西医结合外科委员会常务委员、上海中西医结合外科委员会腹腔镜微创外科学组副组长，上海市医学会第四届医疗事故鉴定委员会专家、中国微循环学会肿瘤专业委员会肝胆胰学组副组长、中国医院协会医疗技术委员会肝胆胰肿瘤专家组组长、中国研究型医院协会数字分会胆道损伤专业委员会委员、国家自然基金评审专家、《World Journal of Gastroenterology》、《世界华人消化杂志》编委，《国际外科学杂志》编委，《中华实验外科杂志》编委，《中国现代普通外科进展》青年编委，《中华医学杂志(英文版)》等。