沈洲论坛丨金锋教授、郑昂教授：系统治疗革新背景下，初诊IV期乳腺癌局部治疗的定位与实践路径探讨

前言

2025年沈洲乳腺癌论坛暨第九届国家继续教育乳房重建学习班在盛夏时节的沈城召开。大会特别设置了乳腺癌手术演示及“医工交叉”等环节，为乳腺肿瘤领域广大中青年学者提供了学习、交流、展示的平台。大会邀请了多位乳腺肿瘤领域的资深专家以及全国杰出的中青年学者齐聚沈阳，共同围绕前沿进展和热点话题进行深入的报告与讨论。值此大会之际，医脉通特邀中国医科大学附属第一医院金锋教授与郑昂教授分享当前初诊IV期乳腺癌的诊疗进展，以期为临床提供更多指导。

医脉通：乳腺癌严重威胁女性健康，当前数据显示，新发乳腺癌中初诊IV期乳腺癌约占3%~10%，具有独特的病理学和预后特征，是临床讨论热点。请您谈谈初诊IV期乳腺癌具有怎样的预后特征？您在本场论坛中分享了“初诊IV期乳腺癌的治疗新进展”，能否请您分享当前对局部治疗进行了哪些方面的探索？

金锋教授

中国医科大学附属第一医院

初诊IV期乳腺癌是指首次诊断时已存在远处转移的乳腺癌。随着早期微小转移病灶诊出率的提高和新药的不断研发，晚期乳腺癌患者生存时间和生活质量得到了大幅度改善。理论上，初诊IV期乳腺癌生存率应高于整体晚期乳腺癌人群，然而这一患者群体却呈现出较大的预后差异，因此有必要探索初诊IV期乳腺癌的预后特征，以期精准预测患者结局从而实现分类而治。

学界对关于初诊IV期乳腺癌局部病灶手术与临床获益的问题“常议常新”。基于公共数据库、国内外单中心或多中心临床资料的回顾性研究不断涌现，大部分研究结论仍提示原发灶手术能够带来总体生存获益。然而，前瞻性随机对照研究的结果与回顾性研究结果并不一致。总体上看，除MF07-01研究外，TATA研究、ABCSG-28研究、ECOG-ACRIN E2108研究和JCOG1017 III期随机对照临床试验均未观察到切除原发病灶组的总体生存获益，有限的结论似乎主要来源于亚组分析结果。

目前，临床仍在积极探索能够从原发灶手术治疗中获益的患者，并尝试依据分子分型和转移负荷等因素筛选适合手术的患者。关于原发灶手术时机、标准手术方式以及区域淋巴结和转移灶处理方式等问题，也正在进行深入研究。

医脉通：当前研究进展显示，初诊IV期乳腺癌患者的手术时机、手术术式等仍存在争议，不同研究结论不一。结合临床实践，您认为哪些患者最可能影响局部手术的净获益？对于初诊IV期乳腺癌，临床应如何制定个体化治疗策略？治疗原则是什么？

金锋教授

中国医科大学附属第一医院

现阶段，初诊IV期乳腺癌原发灶局部治疗目标包括：解决严重影响患者生活质量的并发症、降低肿瘤负荷，以及实现原发病灶和/或远隔病灶R0切除。JCOG1017研究提示，雌激素受体（ER）阳性、绝经前状态以及单器官转移的患者能从原发灶手术中获益，这与此前多个回顾性研究的结论一致。由此我们更有理由相信，尽管原发灶手术不适用于所有的初诊IV期乳腺癌患者，但在特定的人群中，积极的局部治疗可以带来获益，例如寡病灶或单器官转移、单纯骨转移以及浅表转移等情况。

尽管临床工作中遇到的实际病例千差万别，但在初诊IV期乳腺癌的治疗中，全身系统治疗作为首选已经广泛获得共识。在改善生活质量的同时，尽可能提高生存率是此类患者治疗决策的基本原则。在转移负荷较小且系统治疗有效的情况下，对于预计生存时间＞6个月的患者，在多学科团队（MDT）评估的基础上进行决策，合理选择原发灶和区域淋巴结手术时机，力求R0切除。对于初诊IV期乳腺癌转移灶，应在系统治疗有效且病情稳定的前提下，充分评估手术带来的获益与风险，谨慎选择转移灶的R0切除手术。

医脉通：系统治疗的不断革新（如新型内分泌、抗体偶联药物及免疫策略），为改善初诊IV期患者生存提供了新的选择。您认为这些进展将给初诊IV期乳腺癌患者的临床治疗带来哪些影响？局部治疗未来还有哪些值得投入的方向？随着精准医学的纵深发展，“生物学边界”（如循环肿瘤特征、转移灶时空异质性、全身免疫评分等）能否取代传统解剖学分期，成为手术介入的全新决策支点？您认为其可行性与挑战是什么？

郑昂教授

中国医科大学附属第一医院

系统治疗的革新显著改善了初诊IV期乳腺癌患者的生存时间和生活质量，使其逐步从“不可治愈”转向“慢性病管理”，部分患者甚至可实现长期生存。临床实践中，更加强调对初诊IV期乳腺癌的精准诊断（包括原发灶和转移灶的分子分型和肿瘤负荷评估）、全程管理以及多学科协作。系统治疗的进展还扩大了可能从原发灶手术治疗中获益的患者范围。

展望未来，针对初诊IV期乳腺癌的局部治疗仍需在多个方面取得突破。特别是需要明确哪些特定特质的患者能够从局部治疗中获得生存获益，以及在系统治疗有效且病情稳定后的最佳手术时机。这些问题需要通过深入的临床研究设计和统计学方案加以探索。此外，建立完整的专病研究队列，通过追踪随访每位患者的生存和复发情况，也势在必行。

精准医学的快速发展正在重塑初诊IV期乳腺癌诊疗的决策逻辑。然而，用“生物学边界”完全取代传统解剖学分期的设想仍面临复杂权衡。尽管对“生物学边界”的探索可以实现从“形态”到“机制”的跨越，液态活检和多组学等最新技术或许可以成为解决当前瓶颈问题的破冰之举，但我们也需谨慎对待其预后相关性与治疗指导性之间的差异。例如，ctDNA清除率与生存改善的因果关系尚未完全明确，缺乏高质量的随机对照试验来证明生物学指标指导手术优于解剖分期。

在技术层面，我们同样面临一些挑战，如单次液态活检可能漏检，原发灶与转移灶、甚至同一病灶不同区域的免疫特征可能迥异等。在将“生物学边界”作为决策支点的过程中，外科医生需从“切除可见病灶”转向“分子残留病灶（MRD）管理”的理念转变，同时需要病理、影像、分子生物学、生物信息学等多学科团队实时交互。此外，还需要考虑到全基因组测序、多维度免疫分析等的经济成本。其落地需解决技术理想与现实可及性的平衡、个体化精准与规范化推广的协调，以及创新成本与临床获益的卫生经济学平衡等问题。

尽管“生物学边界”无法完全替代解剖分期，但它极有潜力成为手术决策的“核心修正因子”，两者应互补而非取代。未来，临床医生可以基于临床研究和AI预测平台，整合影像组学、液态活检和免疫图谱等“多维武器”，筛选适合手术的患者，优化手术指征。

医脉通：2025年CBCS&CSOBO指南（简称“小红书”）主席团专家巡讲也在沈阳同期举行，“小红书”是乳腺癌临床诊疗的重要指导规范，在您看来，该指南更新迭代至今，经历了哪些显著的变化？作为本次巡讲会议主席，您认为有哪些内容值得重点关注？

金锋教授

中国医科大学附属第一医院

第一版《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》（CACA-CBCS指南）诞生于2007年，每两年更新一次。自2021年起，精要版CBCS&CSOBO乳腺癌指南“小红书”问世。近年来，乳腺癌诊疗领域快速发展，包括HER2阳性、HR阳性、TNBC的早期（新）辅助、晚期治疗等领域均取得了诸多突破性研究进展。在中国，多种新型治疗药物首次获批上市，或扩大适应症、纳入新版医保目录。“小红书”紧跟国际前沿并兼顾中国国情，结合最新的循证医学证据和治疗可及性，不断更新乳腺癌的推荐治疗方案。同时，“小红书”还将乳腺癌病理学诊断、多基因检测、肿瘤康复、肿瘤整合医学、术后随访等内容收录其中，并以模块化的方式呈现历年来改变临床实践的重大研究数据，使其兼具全面性、实用性、时效性、互动性和真实性。

2025版“小红书”在内容、形式和传播等方面进一步创新，其中指南巡讲是一个重要形式。本次CBCS&CSOBO指南主席团专家巡讲中，国内专家围绕临床医生如何开展转化研究、2025ASCO早期治疗进展等话题分享远见卓识、对指南乳腺癌局部治疗和系统治疗更新进行解读。省内青年医生也对临床中遇到的复杂病例进行了分享。本次巡讲召集辽宁省乃至东三省主要乳腺中心和基层医院的数十位专家学者参与讨论。通过这种多维度的融合，我们希望能发现当前指南和临床实践中存在的问题，并以实际行动推动乳腺癌规范化诊疗的推广。

专家简介

金锋 教授

• 二级教授 主任医师 博士生导师

• 中国医科大学附属第一医院乳腺外科

• 辽宁省抗癌协会乳腺癌专业委员会主任委员

• 辽宁省医学会乳腺外科分会主任委员

• 中华医学会肿瘤分会乳腺肿瘤学组名誉副组长

• 中国抗癌协会乳腺癌专业委员会副主任委员

• 中国临床肿瘤学会CSCO-BC常务委员

• 中华医学会外科分会乳腺外科学组委员

• 中国医师学会外科分会乳腺外科专家组副组长

• 北京乳腺病防治学会外科专委会副主任委员

• 辽宁医学会外科分会乳腺外科学组组长

郑昂 教授

• 中国医科大学附属第一医院乳腺外科副教授、博士生导师、肿瘤学博士、博士后、沈阳市领军人才

• 中国抗癌协会第十届乳腺癌专业委员会青年专家

• 中国抗癌协会第二届国际医疗交流分会委员

• 辽宁省生命科学学会乳腺肿瘤委员会常务委员

• 中华医学会乳腺外科临床实践指南（2021/2022/2024版）编委兼秘书

撰写：金锋教授/郑昂教授

审校：KIKI

排版：KIKI

执行：Uni

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