护理文书书写规范：20 个易错点及法律风险

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护理文书不仅是医疗过程的真实记录，更是医疗纠纷中最直接的法律证据。

据统计，因护理记录缺陷引发的医疗诉讼占比高达 38%。

本文结合最新《病历书写基本规范》，整理 20 个高频易错点，通过对比案例解析法律风险，并附电子病历系统操作指南。

20个常见书写错误

一、时间记录类错误

错误案例："患者诉切口疼痛，遵医嘱给予哌替啶 50mg 肌注"
（未记录具体执行时间）

正确规范："2025-03-19 14:20 患者主诉切口疼痛评分 7 分，遵医嘱于 14:25 给予盐酸哌替啶注射液 50mg 臀大肌肌注，用药后 30 分钟疼痛缓解至 3 分"

法律风险：未记录具体执行时间可能导致医嘱追溯困难，违反《侵权责任法》第 58 条关于病历完整性的规定

系统录入要点：

1. 使用电子病历系统自动生成的时间戳

2. 特殊操作（如输血、抢救）需精确到分钟

3. 发现时间跳跃立即核查系统设置

二、过敏史记录缺陷

错误案例："青霉素过敏（+）"（未记录过敏反应类型）

正确规范："青霉素过敏史（+）：2023 年因上呼吸道感染输注青霉素钠后出现全身皮疹伴呼吸困难，经抢救后缓解"

法律风险：笼统记录可能导致过敏性休克等严重后果，违反《医疗纠纷预防和处理条例》第 15 条

系统录入要点：

1. 启用过敏史结构化模板；

2. 关联药品数据库自动识别禁忌；

3. 新增过敏史需双人核对

三、护理措施描述模糊

错误案例："加强翻身拍背"（未说明具体频次及评估）

正确规范："每 2 小时协助翻身，翻身时叩击背部 T5 - L3 区域，力度适中，每日评估皮肤完整性，目前未见压红"

法律风险：模糊表述可能被认定为未尽护理义务，参照《民法典》第 1218 条医疗机构过错推定原则

系统录入要点：

1. 使用护理措施代码库规范表述

2. 关联评估表单自动生成记录

3. 设置频次提醒功能

四、签名与修改问题

错误案例："护士：李 ××（代签）"（未注明代签人信息）

正确规范：" 执行护士：王 ××（202503191420）核对护士：张 ××（202503191422）"

法律风险：代签行为违反《病历书写基本规范》第 8 条，可能构成伪造病历

系统录入要点：

1. 采用电子 CA 认证签名

2. 系统自动记录修改痕迹

3. 禁止非授权账号登录

五、特殊检查告知缺失

错误案例："行 CT 增强扫描"（未记录对比剂过敏风险告知）

正确规范："向患者家属详细说明 CT 增强扫描目的、对比剂风险及注意事项，家属签署知情同意书后于 15:00 送放射科检查"

法律风险：未履行告知义务可能引发知情同意权纠纷，依据《侵权责任法》第 55 条

系统录入要点：

1. 检查申请单关联知情同意模板

2. 系统自动推送告知内容

3. 执行后自动生成闭环记录

六、重点观察项目遗漏

错误案例："患者留置尿管通畅"（未记录尿液性状）

正确规范："尿管在位通畅，尿液呈淡黄色，量约 300ml / 小时，pH 值 6.5，尿比重 1.018"

法律风险：关键指标缺失可能延误病情判断，参照《医疗事故处理条例》第 2 条

系统录入要点：

1. 使用专科评估表结构化录入

2. 设置危急值自动预警

3. 关联检验结果自动生成趋势图

七、抢救记录不完整

错误案例："患者突发心跳骤停，立即进行心肺复苏"（未记录抢救持续时间及用药）

正确规范："16:15 患者意识丧失，大动脉搏动消失，立即启动 CPC（心肺复苏术），持续胸外按压 30:2 比例，16:18 静推肾上腺素 1mg，16:25 恢复自主心律"

法律风险：抢救记录不全可能导致举证不能，依据《病历书写基本规范》第 22 条

系统录入要点：

1. 启用抢救记录专用模板

2. 自动生成抢救时间轴

3. 关联医嘱系统同步记录用药

八、跨科室交接疏漏

错误案例："患者转 ICU 治疗"（未记录转出时生命体征）

正确规范："转出时体温 37.2℃，心率 112 次 / 分，血压 108/65mmHg，SpO₂95%，带气管插管及深静脉置管各 1 根"

法律风险：交接不清可能引发后续治疗争议，违反《医疗质量安全核心制度》第 7 条

系统录入要点：

1. 使用标准化交接表单

2. 自动生成交接核查清单

3. 跨系统数据自动同步

九、护理评估不及时

错误案例："患者病情稳定"（连续 3 日未进行疼痛评估）

正确规范："患者主诉切口疼痛评分 3 分（NRS），使用自控镇痛泵（PCA），每 4 小时评估 1 次，今日评估 3 次均为 3 分"

法律风险：未按规范频次评估可能构成过失，参照《护理分级》国家标准（GB/T 35796-2023）

系统录入要点：

1. 设置评估频次自动提醒

2. 超时未评估系统自动锁定

3. 关联疼痛评估工具模块

十、辅助检查处置不当

错误案例："超声检查提示肝内占位"（未记录后续处置）

正确规范："腹部超声提示肝右叶实性占位（3.2cm×2.8cm），已通知主管医师并预约增强 CT 检查"

法律风险：异常结果未及时报告可能延误诊疗，依据《执业医师法》第 26 条

系统录入要点：

1. 异常报告自动弹窗提醒

2. 关联处置流程标准化模板

3. 记录闭环管理状态

十一、输血记录缺失

错误案例："输血 200ml"（未记录血型及交叉配血结果）

正确规范："输注 O 型 RhD 阳性悬浮红细胞 200ml（血袋号：20250319001，交叉配血阴性），14:00 开始输注，15:30 输注完毕，过程顺利"

法律风险：输血记录不全可能引发输血反应争议，违反《临床输血技术规范》第 26 条

系统录入要点：

1. 启用输血闭环管理系统

2. 自动核对血袋信息

3. 实时记录输血反应

十二、药物反应记录不全

错误案例："患者出现皮疹，停药观察"（未记录皮疹部位及处理措施）

正确规范："10:15 患者颜面部及躯干出现散在红色斑丘疹，立即停用左氧氟沙星注射液，遵医嘱给予氯雷他定 10mg 口服，12:00 皮疹颜色变浅"

法律风险：未完整记录药物不良反应可能构成医疗过错，依据《药品不良反应报告和监测管理办法》

系统录入要点：

1. 关联药品不良反应上报系统

2. 自动生成处理模板

3. 记录症状变化趋势

十三、护理级别与病情不符

错误案例："一级护理"（患者生命体征平稳，无特殊治疗）

正确规范："根据《护理分级》标准，患者术后第 3 天，生命体征平稳，改为二级护理，每 2 小时巡视病房"

法律风险：护理级别与病情不符可能导致护理措施不足，参照《医疗质量管理办法》第 18 条

系统录入要点：

1. 启用护理级别自动评估系统

2. 关联医嘱自动调整级别

3. 异常设置自动预警

十四、手术患者交接缺陷

错误案例："患者返回病房"（未记录术中情况及管道交接）

正确规范："术后 13:00 返回病房，全麻未醒，带气管插管、胸腔闭式引流管各 1 根，术中出血约 200ml，尿量 300ml"

法律风险：手术交接不清可能引发并发症争议，违反《手术安全核查制度》

系统录入要点：

1. 使用手术交接标准化清单

2. 自动生成术中情况摘要

3. 关联设备参数实时监测

十五、健康教育形式化

错误案例："已进行糖尿病饮食指导"（未记录具体指导内容）

正确规范："向患者演示胰岛素注射方法，发放《糖尿病饮食指南》手册，患者复述掌握食物交换份法"

法律风险：健康教育不到位可能导致患者不遵医嘱，依据《护士条例》第 14 条

系统录入要点：

1. 启用健康教育知识库

2. 自动生成个性化宣教方案

3. 记录患者掌握程度评估。

十六、出入量记录不准确

错误案例："24 小时出入量 2000ml"（未分项记录）

正确规范："24 小时入量：晶体液 1500ml，胶体液 300ml，饮食 200ml；出量：尿液 1600ml，引流液 300ml"

法律风险：出入量不准确可能影响液体管理，参照《病历书写基本规范》第 20 条

系统录入要点：

1. 使用电子出入量管理模块

2. 自动计算平衡差值

3. 异常波动自动预警

十七、会诊记录缺失

错误案例："请呼吸科会诊"（未记录会诊意见）

正确规范："呼吸科会诊意见：考虑肺部感染，建议行痰培养 + 药敏试验，调整抗生素为哌拉西林他唑巴坦"

法律风险：会诊记录不全可能导致治疗延误，依据《医疗质量管理办法》第 22 条

系统录入要点：

1. 自动关联会诊申请单

2. 记录会诊执行时间

3. 生成会诊意见闭环管理

十八、高危患者标识缺失

错误案例："患者有跌倒风险"（未进行跌倒评分及标识）

正确规范："使用 Morse 跌倒评估量表评分为 45 分（高风险），已佩戴黄色腕带，床头悬挂防跌倒标识"

法律风险：未采取有效防护措施可能构成过失，参照《医院感染管理办法》

系统录入要点：

1. 启用高危标识自动生成

2. 关联护理措施知识库

3. 动态更新风险评估

十九、交接班记录不完整

错误案例："患者夜间睡眠良好"（未记录特殊事件）

正确规范："00:30 患者诉胸闷，给予硝酸甘油 0.5mg 舌下含服，01:00 症状缓解，睡眠间断，共醒 3 次"

法律风险：未记录夜间特殊情况可能导致病情误判，违反《医疗质量安全核心制度》第 2 条

系统录入要点：

1. 启用夜间护理记录模板

2. 自动统计睡眠质量数据

3. 关联用药记录自动生成

二十、终末质量控制缺失

错误案例："护理记录已完成"（未进行质量检查）

正确规范："质控护士王 ×× 于 17:00 审核护理记录，发现 3 处时间格式错误已修正，记录完整度 98%"

法律风险：未实施三级质控可能导致记录缺陷，依据《护理文书质量评价标准》

系统录入要点：

1. 启用电子质控检查清单

2. 自动生成质量评分

3. 缺陷问题自动推送整改

文书规范操作流程图

行业数据参考

• 
  

  国家卫健委统计：护理文书缺陷率每下降 1%，医疗纠纷发生率降低 0.7%

• 某三甲医院数据：实施电子质控系统后，护理记录完整率从 82% 提升至 97%

• 法律诉讼分析：76% 的护理相关诉讼涉及文书记录缺陷

护理文书是医疗质量的生命线，更是医护人员的职业护身符。

建议医疗机构定期开展文书规范培训，利用信息化手段实现智能质控，同时建立典型案例库强化风险意识。

记住，每一处规范的记录，都是对患者生命的尊重，也是对自身职业的保护。

图文来源文章作者：纳洛酮

编辑整理：护理传真 责任编辑：张昕芃