心脏解剖08: 心的血管（冠状动脉、冠状静脉）

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心脏作为人体循环系统的核心，自身也需要充足的血液供应来维持其不停歇的工作。心的血液供应来自左、右冠状动脉，回流的静脉血绝大部分经冠状窦汇入右心房，一部分直接流入右心房，极少部分流入左心房和左、右心室。心本身的循环称为冠状循环。

虽然心仅占体重的约0.5%，而总的冠脉血流量却占心输出量的4%～5%。这个看似不成比例的数字反映了心肌对氧气和营养物质的巨大需求——毕竟，这颗永不停歇的泵每天要跳动约10万次，一生中要跳动约25亿次。

冠状动脉系统

左冠状动脉

左冠状动脉起于主动脉的主动脉左窦，主干很短，约5-10mm，向左行于左心耳与肺动脉干之间，然后分为前室间支和旋支。

左冠状动脉主干的分叉处常发出对角支，向左下斜行，分布于左心室前壁，粗大者也可至前乳头肌。这个分叉被心脏介入医生称为"左主干"，是冠状动脉系统中最关键的部位之一。

前室间支（前降支）

前室间支可视为左冠状动脉的直接延续，沿前室间沟下行，其末梢多数绕过心尖切迹止于后室间沟下1/3，部分止于中1/3或心尖切迹，可与后室间支末梢吻合。前室间支及其分支分布于左室前壁、前乳头肌、心尖、右室前壁的一小部分、室间隔的前2/3以及心传导系的右束支和左束支的前半。

前室间支的主要分支包括：

左室前支：3～5支者多见，主要分布于左室前壁、左室前乳头肌和心尖部

右室前支：短小，分布于右心室前壁靠近前纵沟区域

室间隔前支：以12～17支多见，起自前室间支的深面，穿入室间隔内，分布于室间隔的前2/3

值得注意的是，右室前支的第1支往往在近肺动脉瓣水平处发出，分布至肺动脉圆锥，称为左圆锥支。此支与右冠状动脉右圆锥支互相吻合形成动脉环，称为Vieussens环，是常见的侧支循环。

旋支（左旋支）

旋支由左冠状动脉主干发出后即行走于左侧冠状沟内，绕心左缘至左心室膈面，多在心左缘与后室间沟之间的中点附近分支而终。旋支及其分支分布于左房、左室前壁一小部分、左室侧壁、左室后壁的一部或大部，甚至可达左室后乳头肌，约40%的人分支至窦房结。

旋支的主要分支有：

左缘支：较恒定粗大，分支供应心左缘及邻近的左室壁

左室后支：多数为1支，分布于左室膈面的外侧部

窦房结支：约40%起于旋支的起始段

心房支：为一些细小分支，分别供应左房前壁、外侧壁和后壁

左房旋支：起于旋支近侧段，分布于左房后壁

右冠状动脉

右冠状动脉起于主动脉的冠状动脉右窦，行于右心耳与肺动脉干之间，再沿冠状沟右行，绕心锐缘至膈面的冠状沟内。一般在房室交点附近或右侧，分为后室间支和右旋支。

右冠状动脉一般分布于右房、右室前壁大部分、右室侧壁和后壁的全部，左室后壁的一部分和室间隔后1/3，包括左束支的后半以及房室结和窦房结。

右冠状动脉的主要分支包括：

窦房结支：约60%起于右冠状动脉的起始段

右缘支：较粗大恒定，分布至附近心室壁

后室间支（后降支）：约94%的人该支起于右冠状动脉

右旋支：为右冠状动脉的另一终支

右房支：分布于右心房，并形成心房动脉网

房室结支：约93%的人起于右冠状动脉

冠状动脉的分布类型

按Schlesinger分型原则，以后室间沟为标准，国人将冠状动脉分布类型分为三型：

右优势型（65.7%）

右冠状动脉在心室膈面的分布范围，除右室膈面外，还越过房室交点和后室间分布于左室膈面的一部或全部。后室间支来自右冠状动脉。

均衡型（28.7%）

左、右心室的膈面各由本侧的冠状动脉供应，互不越过房室交点。后室间支为左或右冠状动脉的终末支，或同时来自左、右冠状动脉。

左优势型（5.6%）

左冠状动脉较大，除发分支分布于左室膈面外，还越过房室交点和后室间沟分布于右室膈面的一部分，后室间支和房室结动脉均发自左冠状动脉。

左优势型虽然在国人出现率低，但临床上不能忽视。一旦左优势型的病人左主干或旋支及前室间支同时受累，可发生广泛性左室心肌梗死，且窦房结、房室结、左右束支均可受累，同时发生严重的心律失常，临床症状相当严重，常危及生命。

壁冠状动脉

冠状动脉主干及主要分支，大部分行走于心外膜下脂肪中或心外膜深面。有时动脉的主干或分支中的一段，被浅层心肌即心肌桥所掩盖，称该段动脉为壁冠状动脉。壁冠状动脉好发于前、后室间支。

一般认为，壁冠状动脉受心肌桥的保护，局部承受的应力较小，心舒张时亦可控制血管，使之不过度扩张，较少发生动脉硬化。然而在心肌收缩时，心肌桥可能会压迫被覆的冠状动脉段，在某些情况下可能影响血流。

心的静脉系统

心的静脉可分为浅静脉和深静脉两个系统。浅静脉起于心肌各部，在心外膜下汇合成网、干，最后大部分静脉血由冠状窦收集汇入右心房。深静脉也起于心肌层，直接汇入心腔，以回流至右心房者居多。

冠状窦及其属支

冠状窦位于心膈面，左心房与左心室之间的冠状沟内，从左房斜静脉与心大静脉汇合处作为其起点，最终注入右心房的冠状窦口，冠状窦口常有一个半月形瓣膜。

冠状窦起始部的壁较薄，而大部分冠状窦壁远比一般静脉壁厚，其表面由左右心房来的薄层肌束覆盖，有类似瓣膜的作用。当心房收缩时，肌束的收缩能阻止血液倒流；当心舒张时，可使血液流入右心房。

冠状窦的主要属支有：

心大静脉

在前室间沟，伴左冠状动脉前室间支上行，斜向左上进入冠状沟，绕心左缘至心膈面，于左房斜静脉注入处移行为冠状窦。心大静脉收纳左心室前面，右室前壁的小部，心左缘、左心房前外侧壁、室间隔前部、左心耳及大动脉根部的静脉血。

心中静脉

起于心尖部，伴右冠状动脉的后室间支上行，注入冠状窦的末端。心中静脉收纳左、右心室后壁、室间隔后部、心尖部和部分心室前壁的静脉血。

心小静脉

起于下缘，接受锐缘及部分右室前、后壁的静脉血，在冠状沟内，伴右冠状动脉向左注入冠状窦右端或心中静脉。

心前静脉

心前静脉起于右室前壁，可有1-4支，向上越过冠状沟直接注入右心房。有些心前静脉与心小静脉吻合。

心最小静脉

心最小静脉又称Thebesius静脉，是位于心壁内的小静脉，由心壁肌层的毛细血管丛开始，直接开口于心房或心室腔，直径约1mm。心最小静脉没有瓣膜。

有趣的事实：心最小静脉是以德国解剖学家Adam Christian Thebesius的名字命名的。这些微小的静脉在冠状动脉阻塞时，可成为心肌从心腔获得血液供应的一个途径，对心肌内层具有一定的保护作用。这种现象被称为"心肌内灌注"。

冠状动脉侧支循环的途径概括起来，可分为壁内侧副血管、冠状动脉分支间吻合以及冠状动脉与心外动脉的吻合。

壁内侧副血管

壁内侧副血管是心壁内特殊血管与心腔之间的交通，包括：

心最小静脉

动脉心腔血管：是冠状动脉与心腔之间直接交通的血管，直径200-1000μm

心肌窦状隙：呈不规则的网状，由小动脉分支和毛细血管分出的薄壁血管构成

冠状动脉分支间的吻合

在人心的各部分均得到证实，最主要的是位于肌性室间隔和房间隔。此外，在室间沟附近的室壁、房室交点和左、右房壁等处也存在这种吻合。

冠状动脉与心外动脉的吻合

冠状动脉主要通过升主动脉壁动脉网、肺动脉壁动脉网和心房动脉网的直接吻合，或通过心包动脉网间接与心外动脉吻合。

临床意义与病理生理

冠状动脉系统的解剖变异和病理改变直接影响心肌的血液供应。冠心病的发生与冠状动脉的解剖特点密切相关。左前降支是临床上最容易发生病变的血管，因为其急性闭塞常导致大面积前壁心肌梗死。

传统的冠状动脉分型原则虽然考虑了冠状动脉心外膜下分支的走行和分布，但忽视了最具生理意义的分支管径因素。人的左心室壁厚，生理负荷重，所需氧及营养物质多，为适应功能的需要，左冠状动脉的管径大、分支多、总容积大，故左冠状动脉是生理上的优势动脉。

心静脉之间的吻合非常丰富，冠状窦属支之间以及属支和心前静脉之间均在心表面有广泛的吻合。这种丰富的静脉吻合为心肌静脉血的回流提供了多重保障，即使某条静脉受阻，其他静脉仍可代偿性地承担血液回流功能。

结语

心脏的血管网络是生命动力的核心保障系统，其精妙的解剖结构与生理功能完美适应了心脏持续工作的需求。对冠脉系统的深入认知不仅揭示了心血管疾病的病理机制，更指引着现代心脏诊疗技术的革新方向。每一次心跳的背后，都是这套精密供血网络无声而有力的支撑。

作者：Arrz

排版：LEO

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