重新定义生死界限！2025年中国新版儿童脓毒性休克管理共识，核心要点一览

脓毒性休克是儿童重症监护领域的急危重症，具有高发病率和高病死率特点，严重威胁儿童生命健康。据数据显示，2016 至 2020 年非洲和亚洲 5 岁以下儿童直接死亡原因中脓毒症居首位；全球范围内，儿童脓毒症每年发病人数约22例/10万，病死率 4%~50%；国内研究显示，儿童重症监护室脓毒性休克患病率 1.5%~5.2%，病死率 18.3%~27.6%。

随着重症医学发展和国际指南更新，2025 年《儿童脓毒性休克管理专家共识》在 2015 版基础上进行了全面修订，为临床实践提供了更精准的指导。

定义与诊断：基于器官功能障碍的新标准

2024 年美国重症医学会（SCCM）颁布的 "儿童脓毒症及脓毒性休克诊断标准" 引入菲尼克斯脓毒症评分（PSS），重新定义了脓毒症和脓毒性休克：脓毒症是感染引起宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍；脓毒性休克作为脓毒症的亚型，特指脓毒症导致的心血管功能障碍。具体诊断标准为：疑似感染的患儿 PSS≥2 分诊断为脓毒症；脓毒症患儿 PSS 心血管评分≥1 分诊断为脓毒性休克。

表：脓毒症定义演变历史

临床实践中，早期识别至关重要。感染或疑似感染患儿若出现心率增快、外周脉搏减弱、毛细血管再充盈时间（CRT）>2s、皮肤花纹、四肢末梢凉、意识改变（嗜睡、淡漠、烦躁）、尿量减少、代谢性酸中毒、乳酸 > 2mmol/L 等组织低灌注表现，需警惕休克发生。

抗感染治疗：时效性与精准性并重

抗感染治疗的关键在于 "早" 和 "准"。共识强烈推荐，在使用抗感染药物前尽可能留取病原学检测标本，包括双部位血培养及呼吸道分泌物、胸腔积液、腹腔积液、尿液或脑脊液等培养，但不得因留取标本而延误治疗。病原学检测还应包括抗原、血清抗体和核酸检测，常规检测阴性且经验性治疗无效时，可采用病原微生物二代测序技术。

诊断脓毒性休克后 1 小时内必须启动经验性抗感染治疗，并及时清除感染病灶。抗菌药物延迟应用或剂量不足与细菌性脓毒性休克病死率密切相关，临床需结合患儿感染部位、病史及当地病原体流行病学特点，选择覆盖可能病原微生物的药物，明确病原体后再更换为敏感药物。

血流动力学管理：个体化与动态评估
液体复苏策略

早期液体复苏对纠正容量不足、改善心输出量及外周灌注至关重要。推荐单次复苏液量为 10~20ml/kg，于 5~20 分钟内输注；存在严重肺损伤或心功能不全时需减慢速度。第 1 小时总复苏量可达 40~60ml/kg，但需避免容量过负荷，每次复苏后需评估容量和心肺功能。

液体选择上，首选平衡晶体液或生理盐水，与生理盐水相比，平衡晶体液可降低急性肾损伤（AKI）及高氯血症风险。晶体液复苏后仍存在低血压或合并低蛋白血症时，可加用 4% 或 5% 白蛋白；不推荐人工胶体，因其可能增加 AKI 及肾替代治疗需求。

血管活性药物应用

充分液体复苏后仍存在低血压或低灌注时，应及时启用血管活性药物。一线药物首选肾上腺素或去甲肾上腺素：高排低阻型休克推荐去甲肾上腺素，低排高阻型首选肾上腺素，低排低阻型可联合使用两者。需大剂量儿茶酚胺类药物维持血压时，可加用血管升压素；合并低心排血量综合征且一线药物无效时，可适当加用多巴酚丁胺、米力农等正性肌力药物。

监测指标与目标

血流动力学管理需结合临床观察与高级监测指标。临床观察包括心率、血压、皮肤、意识、尿量及血乳酸变化，复苏目标为心率及血压达年龄匹配正常值、脉搏有力、肢端温暖、CRT≤2s、意识清醒、尿量 1ml/(kg・h)、血乳酸恢复正常。高级监测指标包括中心静脉压、平均动脉压、心指数等，目标值需根据患儿年龄及基础疾病调整。

器官功能支持：多维度协同
呼吸支持

脓毒性休克早期易发生呼吸功能不全，需尽早实施呼吸支持。初始可尝试经鼻高流量氧疗或无创通气，无效时及时转为有创机械通气；合并急性呼吸窘迫综合征（ARDS）时，需遵循 "儿童 ARDS 诊断和管理指南（第二版）"，采用肺保护性通气策略。

肾脏替代治疗与 ECMO

肾脏替代治疗（RRT）适用于合并 AKI 或液体过负荷且利尿剂治疗无反应的患儿，延迟血液净化可能增加死亡风险。体外膜氧合（ECMO）可作为难治性脓毒性休克的挽救性治疗措施，儿童总体存活率为 50%~75%，但血管麻痹性休克或肺炎链球菌脓毒性休克患儿应用 ECMO 的病死率高达 80%。

其他关键管理措施

凝血管理：需动态监测凝血指标，包括新型凝血及血栓标志物，抗凝治疗时机应根据患儿凝血功能状态确定。

免疫调节：经充分液体复苏及血管活性药物治疗后仍血流动力学不稳定者，可考虑应用糖皮质激素；不推荐常规使用静脉注射免疫球蛋白（IVIG），仅部分免疫缺陷患儿可考虑。

代谢与营养：血糖控制目标为 7.8~11.1mmol/L，不推荐严格控制；确认胃肠道血流灌注稳定且无禁忌证时，可启动早期肠内营养，使用血管活性药物并非禁忌。

输血策略：血流动力学稳定患儿采用限制性输血策略（血红蛋白 < 70g/L 时输血），不推荐预防性输注血小板或血浆。

2025 版儿童脓毒性休克管理专家共识基于最新临床证据，强调早期识别、精准干预及个体化治疗，为临床实践提供了系统指导。临床医师需结合患儿具体情况，动态调整治疗方案，以改善患儿预后。

参考文献

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来源 | 梅斯医学综合整理

编辑 | rayms

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