危重患者气管插管，你会选择哪种诱导药物？

气管插管是一项高风险的重要操作，通常在重症监护病房 (ICU) 进行。然而，它具有很大的风险，尤其是对于已经患有低氧血症和低血压等生理紊乱的危重患者。诱导药物的选择会极大地影响患者的预后。

Kotani 等人（

Crit Care Med.，2025

为什么诱导药物选择很重要？

危重病患者容易受到以下影响：

• 低血压（插管后高达43%）

• 低氧血症（9%）

• 心脏骤停（3%）

研究表明，诱导后低血压与更高的ICU和28天死亡率有关。因此，最小化血流动力学不稳定至关重要。

药理特性和临床效果

1. 丙泊酚

• 机制：GABA受体激动剂

• 效果：快速镇静；心肌抑制和血管扩张

• 风险：心血管不稳定率高；老年或血容量不足患者血压下降更明显

2. 依托咪酯

• 机制：GABA-A受体激动剂

• 效果：血流动力学稳定

• 风险：肾上腺抑制（持续数小时至数日）；潜在增加死亡率

3. 氯胺酮

• 机制：NMDA受体拮抗剂

• 效果：交感神经刺激（心率加快、血压升高）；维持气道反射和自主呼吸；支气管扩张（对哮喘有益）

• 副作用：幻觉、唾液分泌过多

4. 咪达唑仑

• 机制：GABA受体激动剂

• 效果：镇静和遗忘

• 风险：剂量相关的低血压；谵妄

• 用途：常与其他药物联合使用

5. 硫喷妥钠

• 机制：作用于GABA受体的巴比妥类药物

• 风险：低血压、支气管痉挛、免疫抑制

• 现状：如今很少使用

联合疗法

• 芬太尼：用于止痛，可能会增加低血压风险。

• Ketofol（氯胺酮+丙泊酚）：平衡了血流动力学效应；在一些研究中表现良好，但缺乏标准化的给药方案。

• INTUBE 研究：丙泊酚与心血管不稳定有关。

• Matchett 等人（Intensive Care Med. 2022）：依托咪酯的 7 天死亡率高于氯胺酮（23% vs. 15%）。
• 荟萃分析：依托咪酯与死亡风险增加相关。

指南

• 困难气道协会和 SCCM：氯胺酮优于依托咪酯

• SCCM 2023：依托咪酯可接受，但不优于氯胺酮。

未来方向

研究空白

• 最佳给药策略

• 血管加压药使用的最佳实践

• 瑞马唑仑等新型药物的疗效

正在进行的试验

• PREVENTION 试验：预先使用血管加压素

• RSI 试验：镇静药物选择的长期结果

结论

虽然没有一种药物是完美的，但氯胺酮目前是重症患者气管插管最合适的诱导药物。

丙泊酚和依托咪酯虽然在特定情况下有用，但其风险可能大于益处。正在进行的研究旨在进一步优化这些选择，并改善患者的预后。

拓展案例

一名 62 岁男性，曾患充血性心力衰竭和脓毒症，目前入住 ICU，呼吸窘迫加重，精神状态异常。患者血压 88/50 mmHg，心率 112 次/分，使用面罩吸氧血氧饱和度为 85%。医生决定进行紧急气管插管。

团队准备进行快速序列诱导。你会使用哪种诱导药物？

欢迎大家在留言区讨论，也可以扔给了AI，试试他们会给出怎样的方案。

本文来源：

Kotani Y et al. Induction Agents for Tracheal Intubation in Critically Ill Patients.

Crit Care Med

. 2025;53:e173-e181.