平台升级，看病全程管理“不断线”

近日，家住金山卫镇的杨老伯在社区体检中发现肺部占位，其签约家庭医生何艳钢与家属沟通后通过信息平台将其转至上级医院就诊，确诊肺部恶性肿瘤。

在复旦大学附属金山医院接受一段时间治疗后，杨老伯病情稳定，又通过信息平台转回金山卫镇社区卫生服务中心进行延续康复治疗，让他在家门口就能享受到专业、连续的医疗服务。

“我爷爷现在就认定何医生，一定要找他看。何医生还会定期给我爷爷做健康评估，让我们很安心。”家属杨女士说。

今年4月，金山区卫健委在现有分级诊疗工作基础上，聚焦转诊效率不高、重点人群服务延伸不足等现实问题，启动了“鑫医相伴”家庭医生签约居民便捷转介服务项目，构建了集社区分诊、便捷转介、跟踪随访等服务内容为一体的信息化平台，实现“上转下转”闭环健康管理，让签约居民的就医体验再升级。

“我们会根据患者的健康情况，从药物、饮食、居家护理等方面开展综合性管理。如果超出我们社区的诊疗范围，或者患者病情比较严重，我们可以为居民提供上转服务。”何艳钢表示，“鑫医相伴”签约居民便捷转介全流程管理服务的推出，让转诊流程变得高效又精准。

“鑫医相伴”签约居民便捷转介服务的高效运转得益于金山区紧密型医联体的深度融合。

据介绍，目前，区卫健委已整合区内4家区级二、三级医院和11家社区卫生服务中心资源，搭建起统一的数字化管理平台，实现床位信息实时共享、病历资料互联互通、诊疗计划无缝衔接。同时，试点运行人工智能住院智能分诊功能，大大提升了转诊运行效率。

金山卫镇社区卫生服务中心副主任凌春燕说：“通过我们信息平台进行上转，比如转至复旦大学附属金山医院的门诊或住院，居民凭着有效信息就能直接办理相关手续，减少了中间来回奔波的麻烦。”

不久前，家住张堰镇的干英刚转诊至复旦大学附属金山医院泌尿外科，接受了腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术。她表示，当初在社区检查出问题后，家庭医生张洁琼通过信息平台很快联系好了区级医院，从申请检查到住院手术，前后只用了4天时间。

张堰镇社区卫生服务中心全科医生张洁琼说：“干阿姨是签约病人，她是在体检中发现异常的。我通过信息平台为她转诊到金山医院后先做了增强CT，之后对接了泌尿科主任，直接安排她住院手术。”

而在患者住院过程中，“鑫医相伴”签约居民便捷转介服务还实现了院中全程管理“不断线”。据了解，家庭医生会在患者住院3天内主动联系住院患者，并在住院期间提供全程健康咨询，出院后还会将随访“送到家”。

“出院以后，我们社区医生也会跟进，为她提供家庭病床、上门换药、拆线等服务，以及后期的康复指导。”张洁琼说。

自“鑫医相伴”签约居民便捷转介服务推出以来，双向转诊效率大幅提升，累计为签约居民双向转诊3501人次。签约居民就医获得感持续提高，家庭医生累计为签约居民入院随访1.16万人次、出院随访2832人次，并为重点人群提供上门访视1553人次、复诊预约1126人次、建立家庭病床29张。我区还将继续优化平台功能，扩大服务覆盖面，让紧密型医联体的红利惠及更多群众。

记者：杨惠聪、朱磊

编辑：张继杰（实习）

责编：程佳域、何小燕

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