医挑百例 | 当移植肾遭遇膀胱癌：免疫抑制调控的生死平衡术——1例实现长期缓解的病例启示

前言

多模式免疫抑制治疗是现代实体器官移植的基石。然而，免疫抑制本身是移植后恶性肿瘤发生的独立危险因素。泌尿生殖系统是肾移植后恶性肿瘤的第二常见部位，仅次于皮肤癌，其中肾脏肿瘤和膀胱癌的发病风险分别比普通人群高15倍和3倍。对于合并恶性肿瘤的移植患者，减少或停用免疫抑制剂在治疗中具有积极作用，但关于膀胱癌的相关数据仍十分有限。本文报告了一例在已故供体肾移植（DDKT）后发生转移性肌层浸润性膀胱癌（MIBC）的患者，通过减量并最终停用免疫抑制治疗方案。医脉通现将该病例得到的治疗成果编译如下，以飨读者。

一、基础信息

年龄：62岁。

性别：男性。

病史：患有常染色体显性多囊肾病（APKD），曾接受双侧肾切除术后接受了DDKT。

既往免疫抑制治疗方案：吗替麦考酚酯（MMF）1000 mg 每日两次、泼尼松 5 mg 每日一次、他克莫司 5.5 mg 每日一次。

基础肾功能：肌酐（Cr）值为 4.7 mg/dL（估算肾小球滤过率[eGFR] 12 mL/min），较移植后基线肌酐值 1.3 mg/dL（eGFR 58 mL/min）升高。

主述：接受移植11年后新发血尿。

二、临床诊断

影像学表现：计算机断层扫描（CT）显示膀胱右前外侧壁存在一软组织肿块，并伴有移植肾新发输尿管肾盂积水（图1）。经尿道电切术确认肿块累及输尿管膀胱吻合口。

病理确诊：高级别尿路上皮癌，并侵犯固有肌层。

临床分期：无淋巴结或远处转移

图1.（图片来源于参考文献1）

三、治疗过程

放置肾造瘘管：患者Cr改善至2.1 mg/dL（eGFR 32 mL/min）。

计划行根治性膀胱切除术：鉴于患者肾功能不全，首选根治性膀胱切除术而非新辅助化疗。

免疫抑制剂剂量调整：围手术期，免疫抑制剂减量为他克莫司每日 5 mg，MMF 500 mg 每日两次，泼尼松5 mg 每日一次。

手术终止：术中发现肿瘤包绕移植输尿管及右髂外动脉（不可切除），左盆壁活检确诊转移性尿路上皮癌（图2），手术终止，随即开始讨论全身性治疗方案。

图2.（图片来源于参考文献1）

免疫抑制剂剂量进一步调整：剂量进一步减量为他克莫司 3 mg 每日一次，MMF 250 mg 每日两次，泼尼松 5 mg 每日一次。

接受化疗：患者开始接受四个周期的化疗。第1周期采用吉西他滨单药治疗（1000 mg/m²）。第2-4周期鉴于患者基线肾功能不全，调整为卡铂（AUC 5）联合吉西他滨（750 mg/m²）。化疗后完成再分期检查，结果显示盆腔病灶持续存在（图 3 A）。

停用部分免疫抑制剂：鉴于疾病持续存在且对化疗反应不佳，决定完全停用他克莫司及MMF，仅保留泼尼松5mg 每日一次。

四、临床结局

他克莫司和MMF停用2个月后，复查CT显示脂肪间隙和直肠壁增厚明显改善（图3 B），无转移征象。

图3.（图片来源于参考文献1）

五、随访

肿瘤学结局：随访6年，影像学复查结果持续显示无转移性疾病的影像学证据（每2-4个月复查，后改为半年一次）。

移植肾功能：肌酐和eGFR分别稳定于1.4 mg/dL 和35 mL/min，移植肾功能稳定。

六、总结

在肾移植受者恶性肿瘤的治疗中，实现肿瘤控制与保护移植肾功能是两个重要却相互冲突的目标。本文报告一例在DDKT后发生的不可切除性MIBC，通过停用免疫抑制剂和全身化疗获得了成功治疗。对于这类独特且挑战性高的患者群体，在初次就诊时就应启动个体化和专业化的管理策略，而非套用常规方案。积累更多此类病例的经验并制定最佳实践指南是未来的方向。

病例讨论

1、DDKT人群的特定风险：

• 发病率增加： 有证据表明，与普通人群相比，DDKT受者发生泌尿生殖系统肿瘤的风险显著增高；

• 疾病更具侵袭性： 在DDKT人群中，尿路上皮癌通常为高风险疾病，分期较高的肿瘤更常进展为MIBC。

2、转移性疾病的治疗困境：

• 缺乏金标准： 一旦MIBC发生转移，目前尚无公认的最佳全身治疗方案。治疗方案如MVAC（甲氨蝶呤、长春碱、多柔比星和顺铂）或吉西他滨/顺铂虽有报道，但效果有限；

• 肾毒性顾虑： 特别需要讨论的是，在肾功能依赖移植物的患者中，化疗药物（尤其是顺铂）的肾毒性是一个重大担忧，可能限制治疗选择。

3、免疫抑制的双刃剑作用与调节难题：

• 基石与风险并存： 钙调磷酸酶抑制剂（CNI）和抗代谢药物等免疫抑制剂是维持移植肾功能的基石，但它们同时抑制免疫监视并可能促进肿瘤生长；

• 核心矛盾： 免疫抑制是移植后恶性肿瘤的一个可干预风险因素。然而，当前面临的关键挑战在于：如何在积极调节（甚至停用）免疫抑制以控制肿瘤（降低肿瘤致死风险）与避免由此引发的移植物排斥风险之间取得平衡？目前缺乏明确的指导方案。

4、哺乳动物雷帕霉素靶蛋白 （mTOR）抑制剂：一种有潜力的替代方案？

• 潜在优势： 使用mTOR抑制剂的免疫抑制方案显示出一定的前景：研究（如CONVERT试验）表明，与持续使用CNI相比，转换为mTOR抑制剂可显著降低移植后总恶性肿瘤发生率，同时维持移植物功能；

• 局限性待议： 但需要指出的是，这些研究中降低的恶性肿瘤主要是皮肤癌，对于尿路上皮癌的风险降低效果尚不明确，需要更多针对性研究。

5、停用免疫抑制的风险与数据缺口：

• 未知领域： 关于完全停用免疫抑制后移植物长期存活结局的高质量数据非常缺乏，这是一个重要的知识空白；

• 有限但积极的信号： 现有回顾性数据提示，因继发恶性肿瘤而停用免疫抑制的患者，发生急性排斥反应的风险相对较低（约6%），且这些排斥事件似乎都能通过类固醇成功逆转。这为在特定情况下考虑停药提供了一定依据，但风险仍需谨慎评估。

6、成功管理的核心要素与未来方向：

• 多学科协作的价值： 该病例的成功突显了在三级医疗中心内，移植外科、肿瘤内科和泌尿外科紧密多学科协作的极端重要性。复杂病例需要各领域专家的共同决策。

参考文献：

1.David Strauss,et al.Between the Hammer and Anvil: Resolution of unresectable muscleinvasive bladder cancer in a renal transplant patient after cessation ofimmunosuppressive therapy.Urol Case Rep. 2023 Apr 17:48:102399.

编辑：Lya

审校：Lya

执行：Lya

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