王伯伯求助：医保账户用空了怎么办？别急！个人账户用完≠自掏腰包！｜退休职工医保问答①

▶“王伯伯医保卡里的钱用完了，看病还能报销吗？”

▶“赵阿婆行动不便，听说有‘长护险’，怎么申请？要花多少钱？”

亲爱的叔叔阿姨们，

你是否也曾被这些医保问题困扰过？‌

退休了，

最关心的就是看病报销、异地就医

这些“医”食住行中的头等大事。

面对复杂的医保政策，

是不是感觉有点“雾里看花”？

账户空了怎么办？大病负担如何减？报销手续怎么办？……‌别着急，下面这份区医保局梳理的“退休职工医保问答”‌①，你关心的核心问题，都有解答！（静宝将在近期推出“退休职工医保问答”‌②，敬请关注）

一

退休职工医保待遇

问：王伯伯退休后生了一场大病，看病配药都花了不少钱，想咨询一下，如果医保个人账户里的钱都花完了，后续再要就医配药是不是就需要自己全额付费了？

答：自医保年度开始起（如2025年7月1日起），74岁以下的退休职工当年账户到账1680元；75岁以上的退休职工当年账户到账1890元。

一年内门诊急诊就医所发生的符合本市职工医保规定的费用，先由其医保个人账户当年计入资金支付，不足部分由个人支付至门急诊自负段标准（2000年12月31日前退休的为200元，2001年1月1日后退休的为300元）。

超过部分由统筹基金按下列标准支付：2000年12月31日前退休的职工，门急诊共付段报销比例：一级医院90%，二级医院85%，三级医院80%；2001年1月1日后退休的职工，门急诊共付段报销比例：一级医院85%，二级医院80%，三级医院75%。

本市职工医保住院就医采用“自负段+共付段”的保障模式。一年内个人先支付至自负段（即住院起付线）:退休职工的住院自负段分为2000年12月31日前退休的为700元，2001年1月1日后退休的为1200元。

超出自负段以上住院费用，统筹基金按比例报销。退休职工的住院报销比例都为92%。

另外，门急诊、住院的自负段和共付段都可由个人账户历年结余资金抵充。

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王伯伯的个人账户用完后，依然可以享受医保待遇继续看病。

二

职工医保门诊大病（门慢门特）登记

问：王伯伯的病症恶化，不幸患上了大病，大病要花很多钱治疗，想问问医保有什么政策可以减轻经济负担。

答：本市的门诊大病治疗项目有血透、腹透、肾移植抗排异、放疗、化疗、抗肿瘤同位素治疗、抗肿瘤介入治疗、抗肿瘤中医药治疗、精神病。

王伯伯的病症如果符合上述的可以在本市大部分医院直接进行大病登记，如医院无法直接登记的，可凭医院开具的《门诊大病登记申请单》及有效身份证件至就近医保经办机构进行登记。

在办理大病登记手续后，在门诊做相关治疗项目，可享受门诊大病（门慢门特）待遇，即享受住院标准的支付比例（退休人员个人支付8%），不用支付起付线、不使用个人当年账户资金（可使用历年账户资金支付自负的8%）。

问：王伯伯得了大病后，身体较差想到外地子女家居住，那在外地治疗可以享受大病待遇吗？

答：本市职工在外省市治疗大病，门诊大病治疗项目有血透、腹透、肾移植抗排异、放疗、化疗。

王伯伯可凭异地医院开具的《门诊大病登记申请单》及有效身份证件回本市医保经办机构进行登记。在完成异地备案登记及异地门慢门特登记后，门诊治疗时可在登记的异地医疗机构直接持卡结算大病待遇。

需要注意：

1.登记医疗机构以2所为限，登记治疗项目以3种为限，同一治疗项目限于在1所定点医疗机构登记。

2.恶性肿瘤患者享受待遇的期限为自肿瘤首次确诊或复发之日起18个月，期满后因病情需要可酌情延长。恶性肿瘤病人进行中医药抗肿瘤治疗项目的待遇期限为5年。

3.每次登记的有效期为6个月，超过期限需要继续医疗的，可按规定到大病医疗的医疗机构或医保经办机构重新办理登记。

三

电子处方（外配药处方）

问：赵阿婆需要某药品治疗，但医院尚未配备，想问问有什么方法外购药可以享受到医保待遇？

答：可由医院医生开具电子处方，到定点医保药店就近购买。享受的医保报销比例与开具电子处方医院的比例一致。

赵阿婆可通过“随申办市民云”APP搜索“医保服务”，进入“医保电子处方”。可查询“处方取药状态”“处方流转药品目录”“处方开具医院信息”“门诊统筹药店”。

四

综合减负政策

问：王伯伯治疗了一年，花费了较大金额的医疗费，想问问医保有什么政策可以补贴些吗？

答：在一个医保年度（7月1日—次年6月30日）内，年自负医疗费累计超过其上一自然年（1月1日—12月31日）收入一定比例的，超过部分的自负医疗费用减负90%。

王伯伯如符合上述条件，可凭《综合减负申请表》、社保卡/医保卡/医保码、有效身份证件、具有银联功能的银行借记卡至就近区医保中心或街道（镇）社区事务受理服务中心申请减负。

需要注意：

进行综合减负前，应先按有关规定完成尿毒症减负（医疗机构操作）、精神病人员住院起付线减负（医疗机构操作）、低收入困难人员住院起付线减负（医保中心操作）、总工会互助保障计划等其他相关报销。

五

长护险

问：赵阿婆长期患病，日常生活无法自理，在家养病期间看到长护险报道，想问如何申请长护险？

答：长期护理保险（简称“长护险”）是指参保人员因年老、疾病、伤残等原因导致失能，为其基本生活照料和与之密切相关的医疗护理提供服务或资金保障的新型社会保险制度。

本市60周岁及以上老年人符合下列条件之一，可申请老年照护统一需求评估：

①本市职工基本医疗保险参保人员。

②本市城乡居民基本医疗保险参保人员。

经本市老年照护统一需求评估，失能程度达到评估等级二至六级且在评估有效期内的上述参保人员。

对于申请社区居家照护的服务对象，服务机构会在确认评估报告有效后与服务对象联系，制定服务计划，并安排居家护理服务。

护理员会为赵阿婆提供如下护理服务↓

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问：赵阿婆担心长护险要花费很多钱，在医院治疗已花费很多，无力承担，想问下长护险自己需要承担多少费用？

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编辑：路景斓

资料：区医保局

封面：图虫创意

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