疼痛治疗案例|一例腰部疼痛患者的诊疗思路

疼痛治疗案例思维进展

广西医科大学第一附属医院 何亚军

一、病例介绍

一位70岁的男性，亚历山大，X光和磁共振成像（MRI）检查证实了患有脊椎狭窄。他尝试了多种方法来帮助管理他的疼痛，包括锻炼、物理治疗、针灸和一些非处方药，如对乙酰氨基酚。

由于他正在使用抗凝剂来预防与心房颤动相关的血栓，因此非甾体抗炎药（NSAIDs）被禁忌。他用了加巴喷丁也没有缓解疼痛，也不愿意行手术治疗。

1、如果临床医生希望评估慢性疼痛的感觉和情感描述，他们可能会选择哪种评估？

• 简短疼痛问卷评估（BPI - Brief Pain Investigation）

• 简版麦吉尔疼痛问卷(SF-MPQ - McGill Pain Questionnaire )

• 数字评分量表(NRS - Numerical Rating Scale)

• 视觉模拟量表(VAS - Visual Analogue Scale)

MPQ由11个感觉类（例如，锐痛、刺痛）和4个情感类（例如，恶心、恐惧）描述词组成，用于描述慢性疼痛。患者在0（无）到3（最痛）的量表上对每个类别进行评分，以概述慢性疼痛的严重程度。

2、讨论

慢性疼痛评估可能包括：

• BPI：使用0~10的评分量表评估疼痛的严重程度和对功能的干扰程度；大多数患者可以在2~3min内完成评估。对于慢性疼痛的患者，BPI会询问过去24小时内疼痛强度的问题，例如“你现在的感觉”、“最严重的疼痛”、“最轻的疼痛”和“平均疼痛”。

• MPQ：评估患者疼痛状况的感官、情感-情绪、评价和时间方面；它包含11个感官（例如，刺痛、灼痛、跳痛等）和4个情感（例如，恶心的、害怕的）口头描述。患者被要求在0~3的范围内（3为最严重）对每个描述的强度进行评分。

• 生物评估，包括疼痛的强度、模式、质量和部位；这些描述可以帮助描述慢性疼痛的类型和最佳镇痛治疗。对于许多类型的慢性疼痛，如神经病理性疼痛或弥漫性广泛疼痛，使用阿片类镇痛药治疗可能几乎没有益处。

• 社会评估，检查患者的家居和工作环境、社会功能，以及因疼痛可能导致的任何残疾或障碍。

• 对患者应进行心理评估，以评估异常药物相关行为、物质滥用障碍（Substance Use Disorders - SUDs）、成瘾风险和历史。

二、病例进展

1、根据当前的临床指南，当为慢性疼痛患者制定治疗目标时，应强调哪些方面？

• 彻底消除疼痛
  

• 功能改进
  

• 最大化使用非阿片类镇痛药
  

• 将疼痛评分≤2

根据当前的临床指南，完全消除疼痛可能不是一个现实的治疗目标；在为慢性疼痛患者制定治疗目标时，应强调功能的改善。

2、讨论

根据当前的指南，使用阿片类镇痛药进行长期管理应包括以下评估

• 在增加阿片类药物剂量之前，对疼痛恶化的患者进行评估，以确定基础状况的变化和阿片类药物使用障碍（Opioid Use Disorder - OUD）的迹象。

  医生可能会问病人疼痛是否有所改善或恶化；如果病人要求更多的药物，医生应该问他们为什么需要更多药物。

  临床医生应尽量确定最低有效阿片类镇痛药剂量。

• 监测患者对治疗计划的依从性，特别是关于非医学使用阿片类药物的情况

  临床医生可以询问有关治疗使用的问题，例如患者是否用完药物或需要额外剂量，以及患者如何选择服药时间；临床医生还应考虑进行尿液药物筛查。

• 进行药物重整：识别、记录和处理异常的药物相关行为

• 确定不依从是否是因为疼痛管理不充分

• 解释尿液药物测试在特定情况下的效用

• 如果出现担忧，进行OUD治疗的筛查和转诊

  患者应理解，除了手术干预或病因治疗外，没有任何疗法能改变引起疼痛的疾病的病理生理学。此外，止痛药通常能将疼痛减轻约

20%至30%，并且可能只能减轻症状。然而，将止痛药治疗与身心疗法或身体恢复疗法结合在一起，可能有助于日常疼痛管理并改善身体功能。

患者和临床医生可能还需要使用书面协议来帮助明确对阿片类止痛药治疗的期望：

• 治疗目标
  

• 阿片类镇痛药减量计划
  

• 阿片类药物治疗的停止时间

三、病例进展

临床医生注意到亚历山大在应该还有药物的情况下要求续药。此时医生高度怀疑亚历山大在服用阿片类止痛药期间，表现出异常的药物相关行为，并且可能有发展成药物使用障碍的风险。

1、以下哪种评估可能对临床医生现在确认这一想法最有帮助？

• 当前阿片类药物滥用测量（Current Opioid Misuse Measurement - COMM）

• 诊断、难治性、风险、疗效(Diagnostic Intractable Risk Efficacy - DIRE) 工具

COMM 是对接受长期阿片类药物治疗的患者最常使用的评估之一，由17 个问题组成，旨在识别患者在接受治疗期间的异常药物相关行为。DIRE 在开始阿片类药物镇痛剂治疗之前进行。

2、讨论

在评估接受阿片类止痛药治疗并表现出异常药物相关行为的患者时，重要的是要区分非医学用途和阿片类药物使用障碍（OUD）。这些定义如下：

• 非医学用途：个人故意以不同于规定的用途或不是为其规定的用途使用药物进行治疗
  

• OUD：一系列行为、认知和心理症状表明，尽管存在显著相关问题，个人仍然继续使用阿片类药物

为可能发展为OUD的患者提供的筛查工具包括美国国家药物滥用研究所的药物滥用筛查测试（DAST-10）、疼痛患者疼痛筛查和阿片类药物评估修订版（SOAPP-R）、COMM和患者药物清单问卷（PMQ）表2）。

COMM和SOAPP-R可以用于已经被开具阿片类药物的患者，而怀疑阿片类药物滥用可进行DAST-10评估。

表1. 接受阿片类止痛药治疗患者的OUD筛查工具示例

评估

描述

DAST-10

· 一种用于OUD的验证筛查工具，实施时间约为5分钟，包含10个问题。

· 可以自我评估或面试的形式完成。

· 结果提供了与药物滥用相关后果程度的定量指标。

SOAPP-R

· 旨在预测在开始使用阿片类镇痛剂进行长期治疗之前出现异常药物相关行为；包含 24个问题

· 每项24项中的每一项都按照0-4的评分标准，0表示“从不”，4表示“非常经常”，总分为96。

· 得分>18表明使用处方阿片类药物滥用的风险较高

COMM

· 接受长期阿片类止痛药治疗的患者最常使用的评估之一

· 由17个问题组成，旨在识别患者在接受治疗期间的异常药物相关行为

· 每个项目可以得0-4分，总分范围为0-68分。

· 得分>9表明当前存在异常的药物相关行为。

PMQ

· 可以帮助临床医生评估已经接受阿片类止痛药治疗的患者是否存在异常的药物相关行为；由26个问题组成

· 分数范围为0-104

· 得分小于25表示阿片类药物滥用风险低

· 25到30分之间的评分可能表明存在有问题的使用情况

· 得分大于30的患者可能需要密切监测；临床医生和患者可能需要考虑最终逐渐减少和停用阿片类药物。

四、病例进展

根据亚历山大COMM评估的结果，得分是32分，亚历山大可能正在发展成药物严重依赖。

1、哪种方法可针对在初级保健和社区卫生环境中有OUD的个人提供早期干预和全面、综合的治疗？

• 12步传统康复方法

• 动机增强疗法 (MET) 方法
  

• 筛查、简短干预、转介治疗（SBIRT）方法
  

• 自我管理与恢复训练（SMART）方法

SBIRT 是一种全面的、综合的公共卫生方法，用于为有精神物质使用障碍（包括药物使用障碍）的个人提供早期干预和治疗服务。

2、讨论

临床医生可以采用SBIRT方法来帮助评估和处理OUD。该计划通过整合3个核心组成部分有效解决物质滥用问题：

• 筛查迅速评估物质滥用的情况，并确定适当的治疗水平。

• 简短干预旨在增加对物质滥用的认识和洞察，并增强行为改变的动机。

• 转介治疗为被确定需要更广泛治疗的个人提供接受专科治疗的机会。

疑似OUD的患者可能不愿意与临床医生讨论这个问题。因此，临床医生应以非评判性语言和积极倾听与患者讨论这个问题，并最大限度地利用动机访谈技巧来赢得患者的信任和优化他们获得治疗的机会。如果临床医生和患者决定使用药物治疗成瘾障碍（MOUD - medications for Opioid Use Disorder），那将其纳入治疗计划可以帮助患者获得治疗的途径并促进康复。

• 用于OUD的药物。美国成瘾医学学会（ASAM）建议，MOUD的选择应根据患者的需求进行个性化，需要考虑的因素包括：
  

• 患者使用药物的意愿

• 药物选择

• 患者对治疗环境的偏好（例如，家中还是办公室）

• 患者获取药物和治疗环境

• 患者对治疗方案的理解，包括疗效和安全性

目前，有3种FDA批准的药物用于治疗OUD：丁丙啡诺、纳曲酮和美沙酮。丁丙啡诺是一种部分μ-阿片受体激动剂，纳曲酮是一种阿片受体拮抗剂，而美沙酮是一种µ-阿片受体激动剂。

丁丙啡诺和美沙酮消除戒断症状。丁丙啡诺和美沙酮与降低全因死亡率、降低过量服用率和降低阿片类药物相关发病率有关，与纳曲酮治疗相比，接受丁丙啡诺治疗的患者服用过量的风险较低。

安全减量使用阿片类止痛药。阿片类药物减量是一种可以用于希望戒除阿片类药物使用策略。然而，有阿片类药物使用障碍（OUD）的患者可能对阿片类药物减量有抵触心理，如果被迫戒断阿片类药物，他们可能更容易因阿片类药物戒断而复发；这些患者应被提供部分阿片类激动剂维持治疗（MOUD）以达到逐渐减量的目的。阿片类药物减量速度可以分为三个主要类别：超快速、快速和慢。

五、病例进展

亚历山大同意在处方阿片类药物用完后寻求治疗，事实上他已经开始出现一些轻度戒断症状，临床医生建议使用一种维持性阿片类药物-丁丙诺啡。

1、何时启动这种治疗？

• 精神科咨询后
  

• 在转诊至疼痛专家后
  

• 应立即开始治疗

因为他一直在服用短效的即释（Immediated Release - IR）阿片类镇痛药，并且已经出现戒断的早期迹象。目前，美国物质滥用和精神健康服务管理局（SAMHSA）的建议是，在开始使用丁丙诺啡之前，患者应已出现中度戒断症状，而且这些症状可能在最后一次阿片类药物剂量后的6~12h内出现，此时可以开始使用丁丙诺啡进行治疗。

2、讨论

丁丙啡诺的启动时间可能有所不同，并且通常取决于患者之前使用的阿片类镇痛药的类型（长效/短效）以及阿片类镇痛药治疗停止后戒断症状出现的时间.临床医生可以使用阿片类药物戒断量表（COWS），来评估戒断症状的严重程度。

• 何时转诊至专科医师。 在某些情况下，患者可能超出临床医生所能提供的诊疗水平，此时转诊至专科医师可能是最佳的下一步。

• 讨论转诊的依据

• 讨论患者的治疗愿望和目标
  

• 同时考虑患者的交通便利性、地理位置以及专科医生的位置。

结论

临床医生将亚历山大转介给疼痛专科医生进行进一步治疗，亚历山大在过去6个月中一直表现良好，他仍在服用MOUD，并且开始注意到日常生活功能的一些改善。

参考文献（部分）

1、

Breivik H, et al. Assessment of pain. Br J Anaesth. 2008;101:17-24.

2、

Ducharme J, et al. Opioid use disorder assessment tools and drug screening. Mo Med. 2019;116:318-324.

3、

US Food and Drug Administration (FDA). FDA Education Blueprint for Health Care Providers Involved in the Treatment and Monitoring of Patients With Pain. Updated October 2023. Accessed October 23, 2024.

4、

Dowell D, et al. CDC clinical practice guideline for prescribing opioids for pain—United States, 2022. MMWR Recomm Rep. 2022;71:1-95.

5、

Dworkin RH, et al. Interpreting the clinical importance of treatment outcomes in chronic pain clinical trials: IMMPACT recommendations. J Pain. 2008;9:105-121.

6、

American Society of Addiction Medicine (ASAM). The ASAM national practice guideline for the treatment of opioid use disorder: 2020 focused update. J Addict Med. 2020;14:1-91

7、

Barreveld A, et al. Caring for our patients with opioid use disorder in the perioperative period: a guide for the anesthesiologist. Anesth Analg. 2023;137:488-507.

8、

Skinner HA. The Drug Abuse Screening Test. Addict Behav. 1982;7:363-371.

9、

Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA). Screening, brief intervention, and referral to treatment (SBIRT). Updated November 7, 2024. Accessed January 17, 2025.

10、

Austin EJ, et al. Optimizing patient engagement in treatment for opioid use disorder: primary care team perspectives on influencing factors. J Gen Intern Med. 2024;39:3196-3204.